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胸膜炎
炎癥
病因
胸膜炎可由于感染（細(xì)菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲(chóng)等）和感染因素，如腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起。細(xì)菌感染所致的胸膜炎中，結(jié)核菌性胸膜炎最常見(jiàn)。引起胸膜炎的常見(jiàn)疾病：肺炎、肺栓塞所致的肺梗死、癌癥、結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、寄生蟲(chóng)感染（如阿米巴病）、胰腺炎、損傷（如肋骨骨折）、由氣道或其他部位到達(dá)胸膜的刺激物（如石棉）、藥物過(guò)敏反應(yīng)（如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪）等。
- 胸膜炎常繼發(fā)于其他疾病，常見(jiàn)病因有原發(fā)胸膜的疾病、鄰近組織的疾病、全身性疾病。
- 原發(fā)胸膜的疾病
- 腫瘤、創(chuàng)傷性疾病。
- 鄰近組織的疾病
- 肺部感染、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。
- 鄰近組織的疾病
癥狀
大多數(shù)滲出性胸膜炎是急性起病。主要臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難，感染性胸膜炎或胸腔積液繼發(fā)感染時(shí)，可有惡寒、發(fā)熱。病情輕者可無(wú)癥狀。不同病因所致的胸膜炎可伴有相應(yīng)疾病的臨床表現(xiàn)。
胸痛是胸膜炎最常見(jiàn)的癥狀。常突然發(fā)生，程度差異較大，可為不明確的不適或嚴(yán)重的刺痛，或僅在患者深呼吸或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，也可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛是由壁層胸膜的炎癥引起，出現(xiàn)于正對(duì)炎癥部位的胸壁。也可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。深呼吸可致疼痛，引起呼吸淺快，患側(cè)肌肉運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)為弱。若發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時(shí)單側(cè)或雙側(cè)肺活動(dòng)受限，發(fā)生呼吸困難。查體可聞及胸膜摩擦音。
胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。
- 胸膜炎可分為干性胸膜炎、漿液性胸膜炎、化膿性胸膜炎，其臨床表現(xiàn)各不相同。
- 干性胸膜炎
- 胸痛為主要表現(xiàn)，還可有腹部、肩部和背部疼痛。深呼吸及咳嗽時(shí)疼痛加劇。
- 漿液性胸膜炎
- 化膿性胸膜炎
- 主要表現(xiàn)為高熱不退、呼吸困難、咳嗽、胸痛、精神不佳，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、皮膚黏膜青紫、煩躁、持續(xù)性咳嗽，甚至呼吸暫停。
檢查
1.血常規(guī)
白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或早期略增高，很少超12×10/L。血沉增快。
2.痰菌檢查
痰菌陽(yáng)性。
3.胸液檢查
5.胸膜活檢
胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色，可多次活檢。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽(yáng)性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽(yáng)性率更高。
6.超聲波檢查
超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。
診斷
- 根據(jù)典型癥狀，結(jié)合X線、胸腔穿刺抽液檢查等進(jìn)行診斷。
- 出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難等典型表現(xiàn)。
- X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液。
- 胸腔穿刺抽液檢查可以確定積液的性質(zhì)，明確胸膜炎的類型是漿液性還是化膿性。
鑒別診斷
- 胸膜炎和支氣管肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、流行性胸痛等疾病都可能會(huì)出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀。因此，出現(xiàn)相似癥狀不能確定就是胸膜炎，一定要及時(shí)就診。醫(yī)生主要通過(guò)進(jìn)行X線、胸腔穿刺抽液檢查等，排除其他疾病，做出診斷。
治療
1.一般治療
滲出性胸膜炎多有發(fā)熱，應(yīng)臥休息，采用患側(cè)臥位，使健側(cè)肺充分發(fā)揮代償作用。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)食欲，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。對(duì)于高熱患者應(yīng)物理降溫，必要時(shí)給予退熱劑
2.抗生素
抗結(jié)核藥物治療適用于結(jié)核性（干性或滲出性）胸膜炎的治療。抗結(jié)核治療的原則是早治，藥物要足量和長(zhǎng)期用藥。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素交替使用，總計(jì)療程6～9月。結(jié)核性胸膜炎常采用鏈霉素和異煙肼聯(lián)合治療。使用鏈霉素過(guò)程中應(yīng)觀察患者有無(wú)口唇麻木、耳鳴、耳聾等毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。鏈霉素所致的聽(tīng)力障礙是永久性的，必須提高警惕，對(duì)兒童用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。異煙肼殺菌力強(qiáng)，能滲入組織，透過(guò)血腦屏障，可氣管內(nèi)滴入或胸腔內(nèi)給藥，長(zhǎng)期用異煙肼應(yīng)觀察對(duì)肝臟的損害，定期化驗(yàn)肝功能，及時(shí)加用保肝藥物。如出現(xiàn)眩暈、失眠或驚厥等中樞神經(jīng)反應(yīng)，可加用維生素B6對(duì)癥治療。非結(jié)核性胸膜炎應(yīng)針對(duì)原發(fā)病（如感染、腫瘤等）選擇相應(yīng)的藥物治療。化膿性胸膜炎或結(jié)核性膿胸伴感染者用青霉素治療。
3.緩解疼痛
4.胸腔穿刺抽液
適用于滲出性胸膜炎胸腔大量積液、縱隔或心臟受壓、有明顯呼吸困難或積液久治不吸收者。抽取滲液以緩解癥狀，避免纖維蛋白沉積而引起胸膜粘連增厚。抽液速度不可過(guò)快，首次可抽液400～600ml，以后可逐漸增加，每次抽液量不宜超過(guò)1000毫升，以免因胸腔壓力驟減，縱隔移位而引起循環(huán)障礙或休克。每周2～3次。
5.激素治療
腎上腺皮質(zhì)激素與抗結(jié)核藥物聯(lián)用，適用于急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，對(duì)消除全身毒性癥狀、促進(jìn)積液吸收、防止胸膜增厚黏連有積極的治療作用。激素可全身用藥或局部用藥。可口服強(qiáng)的松，待全身癥狀改善，積液明顯吸收時(shí)，撤激素要注意逐漸減量，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。用藥4～6周。
危害
- 胸膜炎可能會(huì)引起支氣管胸膜瘺、張力性膿氣胸、心包炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?/span>
預(yù)后
- 早期經(jīng)過(guò)積極治療后，效果一般較好，肺功能一般不會(huì)受影響。如存在較嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果較差。
預(yù)防
- 積極治療原發(fā)病。
- 定期體檢，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。
胸膜炎
參考資料
[1]
胸膜炎-病因-治療方法-鑒別，檢查，預(yù)防，日常生活護(hù)理-注意事項(xiàng)-中國(guó)醫(yī)藥信息查詢平臺(tái) · https://www.dayi.org.cn/disease/1156645[引用日期2021-11-21]
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