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破傷風（一種特異性感染）

次瀏覽 | 更新時間：2023-05-22

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破傷風

一種特異性感染

破傷風（tetanus/lockjaw）是由破傷風梭狀芽孢桿菌(Clostridium tetani)感染機體造成的一種急性感染性疾病。破傷風可分為新生兒破傷風和非新生兒破傷風，中國已在2012年消除了新生兒破傷風，非新生兒破傷風的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，包括牙關(guān)緊閉（或苦笑面容）或疼痛性肌肉痙攣，通常包含上述任何一種臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室檢查即可確診。

基本信息

疾病名稱

破傷風

英文名稱

tetanus/lockjaw

主要癥狀

早中期：全身肌肉疼痛性痙攣、張口困難、苦笑面容（牙關(guān)緊閉）、頸僵硬、角弓反張、板狀腹

晚期：大量出汗、心律失常、不穩(wěn)定型高血壓或低血壓、發(fā)熱

主要原因

皮膚、粘膜有外傷史、破損史、有細菌感染史；有消化道破損病史

診斷指標

臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)，必要時可采取實驗室檢查

相關(guān)藥物

破傷風類毒素抗原、破傷風抗毒素（TAT）、人體破傷風免疫球蛋白（TIG）

類型

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

醫(yī)學專科

急診科、普通外科

ICD10編碼

A35

ICD11編碼

1C13

破傷風在發(fā)達國家發(fā)病率相對較低，但在低收入國家和不發(fā)達地區(qū)仍然是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，估計全世界每年破傷風發(fā)病數(shù)約為100萬例，因破傷風死亡人數(shù)為30萬-50萬例。

命名

破傷風是一種神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，是由破傷風梭狀芽孢桿菌(Clostridium tetani)造成的肌肉痙攣，從而使用“tetanus”來描述破傷風。在20世紀40年代前，古希臘人、古埃及人以及許多臨床醫(yī)生早已熟知破傷風的臨床表現(xiàn)及其與外傷的聯(lián)系。由于患者的主要特征之一是咬肌劇烈的痛性痙攣、無法張口，因此現(xiàn)代語言仍在使用“l(fā)ockjaw”(牙關(guān)緊閉)來描述破傷風。

分型

破傷風可以分為新生兒破傷風和非新生兒破傷風。

新生兒破傷風

潛伏期在3d~14d，通常4d~7d發(fā)病較多。一般新生兒破傷風發(fā)病在嬰兒出生后的2d~28d。2012年世衛(wèi)組織證實，中國已消除孕產(chǎn)婦及新生兒破傷風。

非新生兒破傷風

指年齡超過28d，由破傷風梭狀芽孢桿菌通過皮膚或者黏膜破口侵入機體，在厭氧環(huán)境中繁殖并且產(chǎn)生外毒素，造成的以全身骨骼肌持續(xù)強直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、中毒性、特異性疾病。

病因

致病原因

當破傷風梭狀芽胞桿菌（破傷風桿菌）的芽孢侵入機體組織，在缺氧環(huán)境中發(fā)育為增殖體，大量繁殖且釋放痙攣毒素時，就會引發(fā)破傷風，常見病因如下：

皮膚、粘膜有外傷或者破損的病史：如動物致傷、分娩、流產(chǎn)或注射毒品等藥物。

皮膚、粘膜、軟組織有細菌感染的病史：如牙周感染、慢性鼻竇炎、慢性中耳炎、肛周感染等。

消化道破損病史：如消化道穿孔、消化道手術(shù)史等。

發(fā)病機制

感染后的破傷風梭狀芽孢桿菌會在機體轉(zhuǎn)化為繁殖體桿菌，并且產(chǎn)生金屬蛋白酶破傷風毒素，又稱為破傷風痙攣毒素。破傷風痙攣毒素通過逆行軸突運輸?shù)竭_脊髓和腦干，然后與這些部位的受體進行不可逆地結(jié)合，進而抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)，自主神經(jīng)元和脊髓前角細胞的去抑制導(dǎo)致痛性痙攣、肌張力增高和廣泛的自主神經(jīng)不穩(wěn)定。

病理生理學

破傷風桿菌的芽胞在缺氧環(huán)境中發(fā)育為增殖體，迅速繁殖的同時產(chǎn)生大量破傷風痙攣毒素。菌體及痙攣毒素，在局部并不會引起明顯的病理改變，傷口處無明顯急性炎癥，甚至可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，就會與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細胞的突觸相結(jié)合，進而抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。由于中樞抑制消失，就會引起運動神經(jīng)元興奮性增強，進而導(dǎo)致隨意肌緊張與痙攣。痙攣毒素還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，進而引起血壓升高、體溫升高、心率增快以及自汗等。

傳播機制

傳播途徑

破傷風不能在人與人之間傳播，一般由廣泛存在于泥土中的破傷風桿菌感染傷口造成。

傳染性

破傷風不會在人與人之間傳染，是可以通過疫苗預(yù)防的具有感染性而無傳染性的疾病。

臨床表現(xiàn)

破傷風潛伏期通常為7～8天，也可能短至24小時或者長達數(shù)月、數(shù)年。一般潛伏期越短者，患者的預(yù)后越差，大概90％的病人在受傷后的2周內(nèi)發(fā)病。非新生兒破傷風的臨床表現(xiàn)可分為3種類型：全身型破傷風、局部型破傷風以及頭部型破傷風。

全身型破傷風

全身型破傷風是最普遍和最嚴重的類型。其臨床表現(xiàn)為全身肌肉疼痛性痙攣，隨疾病進展可出現(xiàn)張口困難、苦笑面容，甚至牙關(guān)緊閉，進一步加重可出現(xiàn)頸僵硬、板狀腹、角弓反張等，還可能造成周期性呼吸暫停、吞咽困難或上氣道梗阻。感染嚴重者伴有自主神經(jīng)過度興奮，早期可表現(xiàn)為易激惹性、出汗、心動過速和躁動。在晚期常出現(xiàn)大量出汗、不穩(wěn)定型高血壓或低血壓、心律失常、發(fā)熱。

局部型破傷風

該類型較少見，臨床表現(xiàn)為傷口附近區(qū)域的單個肢體或身體某一部位發(fā)生強直性和痙攣性的肌肉收縮，但有可能發(fā)展為全身型破傷風。

頭部型破傷風

頭部型破傷風發(fā)生于耳部感染或者頭部外傷后，臨床表現(xiàn)為張口受限（或牙關(guān)緊閉）合并1個以上的顱神經(jīng)麻痹，可累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ對顱神經(jīng)。

診斷

診斷原則

破傷風的診斷通常根據(jù)上述典型臨床表現(xiàn)。若患者有破傷風易感損傷史并且既往未全程接種破傷風免疫制劑，則尤其應(yīng)該考慮破傷風。

癥狀診斷

非新生兒破傷風至少需要有以下兩項表現(xiàn)之一：

牙關(guān)緊閉或者苦笑面容。
疼痛性肌肉痙攣。

檢查項目

傷口組織的破傷風梭菌培養(yǎng)或PCR：檢測陽性即可確診，但是陰性并不能排除診斷。
壓舌板試驗：檢查時使用壓舌板輕觸患者咽后部，正常為發(fā)生咬肌反射性痙攣，而非正常的反射性惡心為陽性，可以輔助診斷。
破傷風抗體檢測：詢問患者近期是否有破傷風人免疫球蛋白（HTIG）、破傷風抗毒素（TAT）、馬破傷風免疫球蛋白注射史，若破傷風抗體檢測為陽性，則患破傷風的可能性小，有助于輔助診斷。

鑒別診斷

腦膜炎

患者有角弓反張、頸項強直等癥狀，通常合并有劇烈頭痛、嘔吐、高熱、意識障礙等，并且腦脊液檢驗及頭顱MRI檢查異常。

狂犬病

有被貓、狗、蝙蝠咬傷或者抓傷的病史，主要表現(xiàn)為吞咽肌痙攣，患者“恐水”癥狀明顯，飲水時不能下咽且流大量口涎。

癲癇

癲癇發(fā)病時多伴有意識障礙，在癲癇發(fā)作間歇期沒有肌肉強直表現(xiàn)，而破傷風痙攣發(fā)作時意識清楚，在攣間歇期肌肉仍持續(xù)強直。

口腔或咽部感染

患者雖有牙關(guān)緊閉癥狀，但是沒有明顯的肌肉痙攣，并且會有局部膿腫等感染表現(xiàn)及發(fā)熱。

僵人綜合征

僵人綜合征是一種罕見的以重度肌肉強直為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。自主運動、噪音或情緒波動等可誘發(fā)陣發(fā)性肌肉痙攣，破傷風也會出現(xiàn)所有這些癥狀。僵人綜合征與破傷風不同，無牙關(guān)緊閉或面部痙攣，且對地西泮反應(yīng)迅速。

藥物性肌張力障礙

吩噻嗪類藥物或者甲氧氯普胺等能起頭部及頸部的肌肉扭轉(zhuǎn)動作和眼球偏斜，但在痙攣發(fā)作間歇期沒有肌肉強直，破傷風患者無眼球偏斜，且痙攣發(fā)作間歇期仍有肌肉強直。給予抗膽堿能藥物對藥物性肌張力障礙引起的痙攣有效，但對破傷風患者無效。

癔病

癔病雖可以出現(xiàn)牙關(guān)緊閉和肌肉痙攣，但通常患者既往有癔病史，且有獨特的性格特征，一般在精神因素誘發(fā)下突或牙關(guān)緊閉。患者注意力被轉(zhuǎn)移的時候，肌肉痙攣會緩解，有助于鑒別診斷。

神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征

神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)不穩(wěn)定及肌肉強直。但若患者近期因使用此作用藥物（如氟哌啶醇）出現(xiàn)發(fā)熱、神志改變等表現(xiàn)，可進行鑒別。

治療

治療原則

破傷風是一種極為嚴重的疾病，死亡率高，特別是新生兒和吸毒者，因此要采取積極的綜合治療措施，需要清除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持患者呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。

一般治療

傷口處理：凡是能找到的傷口，傷口內(nèi)存留壞死組織以及引流不暢者，需要在抗毒血清治療后，使用麻醉并控制痙攣下進行清創(chuàng)，應(yīng)用3％過氧化氫溶液進行沖洗，傷口處置放引流物充分引流。即使部分看上去已愈合的傷口，但痂下可能存在竇道或死腔，也應(yīng)該仔細進行檢查。

藥物治療

抗毒素的應(yīng)用：破傷風人免疫球蛋白（HTIG）是首選制劑，當不能獲得HTIG時，通常使用破傷風抗毒素（TAT），目的是中和游離的毒素，但只在早期應(yīng)用有效，若毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，通常難以起效。

抗生素治療：首選青霉素，可進行肌內(nèi)注射或大劑量靜脈滴注，來抑制破傷風梭菌。也可給口服或靜脈滴注甲硝唑。若傷口有混合感染，則相應(yīng)選用抗菌的藥物。

對癥治療

控制肌肉痙攣：應(yīng)注意控制病房內(nèi)的光線和噪聲，防止誘發(fā)肌肉痙攣。可用苯二氮卓類（如地西泮）控制肌肉痙攣。
治療自主神經(jīng)功能障礙：糾正自律性不穩(wěn)定的首要前提是充分鎮(zhèn)靜。可選擇阿片類藥物（如嗎啡）。

氣道管理：中度及以上嚴重程度的患者，特別是用藥后肌肉痙攣控制不理想者，應(yīng)盡早考慮行氣管切開或氣管插管術(shù)。

一般支持性措施和并發(fā)癥的防治：定期監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)并及時糾正，注意營養(yǎng)支持，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

預(yù)防

外傷后及時進行傷口處置和合理使用破傷風免疫制劑對預(yù)防破傷風感染至關(guān)重要，若患者既往未完成含破傷風類毒素疫苗（TTCV）全程免疫或者免疫接種史不清楚，應(yīng)當及時完成TTCV全程免疫接種。破傷風免疫制劑包括破傷風主動免疫制劑和破傷風被動免疫制劑。

破傷風主動免疫制劑

包含破傷風疫苗（TT）、吸附無細胞百日咳白喉破傷風聯(lián)合疫苗（DTaP）、吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（DT）等。

破傷風被動免疫制劑

包含破傷風抗毒素（TAT）、破傷風人免疫球蛋白（HTIG）、馬破傷風免疫球蛋白[F(ab')2]。

預(yù)后

重癥破傷風患者可并發(fā)喉痙攣、肺部感染、窒息以及器官功能衰竭，一般病死率高達30%～50%，如果沒有醫(yī)療干預(yù)，病死率接近100%，是一種極為嚴重的潛在致命性疾病，但若得到適當?shù)闹委煟劳雎蕛H為6%。

歷史

大約300年前，Hippocrates就已經(jīng)描述了破傷風這種疾病。
1884年，意大利病理學家Carle和Rattone發(fā)現(xiàn)破傷風的病因是由于感染造成的，同年，Nicolaier通過動物實驗發(fā)現(xiàn)破傷風的發(fā)病與泥土中的病原微生物有關(guān)。
1890年，KundFaber通過給動物注射病原體的培養(yǎng)濾液使動物產(chǎn)生破傷風的癥狀，進而證明了致病毒素的存在，同一年，Behring和Kitasato通過向家免和豚鼠體內(nèi)注射破傷風毒素而制備出破傷風抗毒素（TAT）。
1898年，Chauffard和Quenu首次將TAT腦內(nèi)注射用于治療破傷風。
20世紀60年代，國外研制出破傷風免疫球蛋白(TIG)開始應(yīng)用于臨床，而且很少有過敏反應(yīng)發(fā)生。
中國自1959年采用胃酶消化、硫酸銨鹽析等工藝開始了精制TAT的生產(chǎn)。
20世紀80年代，中國又開始了人源特異性免疫球蛋白的生產(chǎn)，目前主要是通過采集經(jīng)人用破傷風疫苗或破傷風類毒素免疫獻血員的高效價血漿，進行分離提取并經(jīng)病毒滅活處理，然后得到特異性的免疫球蛋白。

流行病學

破傷風在發(fā)達國家發(fā)病率較低，但在低收入國家與不發(fā)達地區(qū)仍然是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，估計全世界每年破傷風發(fā)病數(shù)約100萬例，由感染破傷風造成死亡人數(shù)為30萬-50萬例。中國尚缺乏非新生兒破傷風流行病學監(jiān)測與報告體系，在中國非新生兒破傷風多散發(fā)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)，并且誤診率和漏診率較高，因此發(fā)病率可能存在比較嚴重的低估。

公共衛(wèi)生

在1978年，中國將百日咳白喉破傷風聯(lián)合疫苗納入國家免疫規(guī)劃。
在2012年，中國已經(jīng)成功消除了產(chǎn)婦和新生兒破傷風。
在2016年，《健康中國2030規(guī)劃綱要》給破傷風防治工作提出了目標，到2030年中國健康狀況達到高經(jīng)濟收入國家水平。
在2017年，世界衛(wèi)生組織(WHO)破傷風疫苗立場文件指出，破傷風疫苗接種的目的是要在全球消滅破傷風，并通過預(yù)防接種提高破傷風疫苗覆蓋率以確保所有人群終生具有預(yù)防破傷風的能力。

在2019年，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《非新生兒破傷風診療規(guī)范(2019年版)》和《外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑使用指南(2019年版)》，文件確定了破傷風防控策略和措施，仍然需要對目標人群進一步規(guī)范破傷風防治措施。

研究進展

破傷風免疫制劑的應(yīng)用對預(yù)防破傷風感染至關(guān)重要，破傷風的主動免疫是將TTCV接種于人體后產(chǎn)生獲得性免疫力的措施，特點是起效慢，一般注射約2周后抗體才達到保護性水平。從未接受過TTCV免疫的患者應(yīng)連續(xù)接種3劑，這才能獲得足夠高且持久的抗體水平，全程接種后的保護作用可達5-10年。

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