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蛛網(wǎng)膜下腔出血
腦部血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的疾病
蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴重的常見疾病。世界衛(wèi)生組織調查顯示中國發(fā)病率約為2.0/10萬人年，亦有報道為每年6-20/10萬人。還可見因腦實質內，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。
基本信息
| 中文名 | 蛛網(wǎng)膜下腔出血 |
| 外文名 | subarachnoid hemorrhage，SAH |
| 別名 | 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 |
| 是否傳染病 | 否 |
| 就診科室 | 內科 -神 經(jīng)內科 |
| 顯狀部位 | 顱內 |
| 是否醫(yī)保 | 是 |
| 相關檢查 | 影像學檢查 腦脊液CSF檢查 腦血管影像學檢查 實驗室檢查 |
收起
病因
- 蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)病因可以分為原發(fā)性與繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，某些其他因素也可誘發(fā)本病。
- 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血
- 指腦表面的血管破裂出血進入蛛網(wǎng)膜下腔，由多種病因引起：
- 高血壓腦動脈硬化
- 煙霧病
- 繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血
- 其他因素
- 夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成、結締組織病、血液病、顱內腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。
- 蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素主要是導致顱內動脈瘤破裂的因素，包括高血壓、吸煙、大量飲酒、既往有動脈瘤破裂病史、動脈瘤體積較大、多發(fā)性動脈瘤等。與不吸煙者相比，吸煙者的動脈瘤體積更大，且更常出現(xiàn)多發(fā)性動脈瘤。
臨床表現(xiàn)
性別、年齡
任何年齡均可發(fā)病，青壯年更常見，動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30~60歲，女性多于男性，血管畸形多見于青少年。
起病情況
突然起病，以數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭痛是最常見的起病方式。患者常能清楚地描述起病的時間和情景。發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、情緒激動、用力、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜情況下發(fā)病。約1/3患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。
臨床表現(xiàn)
SAH典型臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征，伴或不伴局灶體征。劇烈活動中或活動后出現(xiàn)爆裂性局限性或全頭部劇痛，難以忍受，呈持續(xù)性或持續(xù)進行性加重，有時上頸段也可出現(xiàn)疼痛。其始發(fā)部位常與動脈瘤破裂部位有關。常見伴隨癥狀有嘔吐、短暫意識障礙、項背部或轄制疼痛、畏光等。絕大多數(shù)病例發(fā)病后數(shù)小時內出現(xiàn)腦膜刺激征，以頸強直最明顯，Kernig征、Brudzinski征可陽性。眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫，約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺等。還可有癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺損體征如動眼神經(jīng)麻痹、失語、單癱或輕偏癱、感覺障礙等。部分患者，尤其是老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不典型，而精神癥狀較明顯。原發(fā)性中腦出血的患者癥狀較輕，CT表現(xiàn)為中腦或腦橋周圍腦池積血，血管造影未發(fā)現(xiàn)動脈瘤或其他異常，一般不發(fā)生再出血或遲發(fā)型血管痙攣等情況，臨床預后良好。
常見并發(fā)癥
（1）再出血：是SAH的急性嚴重并發(fā)癥，病死率約為50%左右。出血后24小時內再出血危險性最大，發(fā)病1個月內再出血的分先都較高。2周內再出血發(fā)生率為20%~30%，1個月為30%。再出血原因多為動脈瘤破裂。入院時昏迷、高齡、女性、收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風險較大。臨床表現(xiàn)為：在病情穩(wěn)定或好轉的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀及體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述表現(xiàn)、CT顯示原有出血的增加或腰椎穿刺腦脊液含血量增加等。
（2）腦血管痙攣：是死亡和致殘的重要原因。大約20-30%的SAH患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死。早發(fā)性腦血管痙攣出現(xiàn)于出血后，歷時數(shù)分鐘或數(shù)小時緩解；遲發(fā)性腦血管痙攣始發(fā)于出血后3~5天，5~14天為高峰，2~4周逐漸減少。臨床表現(xiàn)為意識改變、局灶神經(jīng)功能損害（如偏癱、失語等），動脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴重。
（3）腦積水：約15-20%的SAH患者會發(fā)生急性梗阻性腦積水。急性腦積水于發(fā)病后1周內發(fā)生，由于血液進入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致，屬畸形阻塞性腦積水；輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運動遲緩和記憶損害，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等。急性梗阻性腦積水大部分可隨出血被吸收而好轉。遲發(fā)性腦積水發(fā)生于SAH后2~3周，為交通性腦積水。表現(xiàn)為進行性精神智力障礙、步態(tài)異常及尿便障礙。腦脊液壓力正常，故也稱正常顱壓腦積水，頭CT或MRI顯示腦室擴大。
（4）其他：5%~10%患者可發(fā)生抽搐，其中2/3發(fā)生于1個月內，其余發(fā)生于1年內。5%~30%患者可發(fā)生低鈉血癥和血容量減少的腦耗鹽綜合征，或者發(fā)生抗利尿激素分泌增多所致的稀釋性低鈉血癥和水潴留，上述兩種低鈉血癥需要在臨床上進行鑒別；還可出現(xiàn)腦心綜合征和急性肺功能障礙，與兒茶酚胺水平波動和交感神經(jīng)功能紊亂有關。
檢查
影像學檢查
1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結果可以初步判斷或提示顱內動脈瘤的位置：如位于頸內動脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動脈段多見外側裂積血；前交通動脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。CT對于蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷的敏感性在24小時內為90-95%，3天為80%，1周為50%。
2、頭MRI：當病后數(shù)天CT的敏感性降低時，MRI可發(fā)揮較大作用。4天后T1像能清楚地顯示外滲的血液，血液高信號可持續(xù)至少2周，在FLAIR像則持續(xù)更長時間。因此，當病后1-2周，CT不能提供蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)時，MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動脈瘤部位的一種重要方法。
腦血管影像學檢查
- 1、腦血管造影（DSA）：是診斷顱內動脈瘤最有價值的方法，陽性率達95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關系、有無血管痙攣等，血管畸形和煙霧病也能清楚顯示。條件具備、病情許可時應爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內或3~4周后進行為宜。2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：CTA和MRA是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，但敏感性、準確性不如DSA。主要用于動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。3、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動態(tài)檢測顱內主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法.
- 數(shù)字減影血管造影可明確動脈瘤尺寸、部位、單發(fā)或多發(fā)，有無血管痙攣。
- 還可檢查動靜脈畸形的供應動脈和引流靜脈，以及側支循環(huán)情況。
- 還可以幫助判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因。
- 磁共振成像
- 可以幫助排除動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、腦腫瘤等疾病。
實驗室檢查
血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學檢查有助于尋找出血的其他原因。
腰椎穿刺，通過腰椎穿刺獲取腦脊液，進行化驗幫助診斷。
腦脊液（CSF）檢查
診斷
- 突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識障礙、頸部僵硬等不適。
- CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，或腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)血性腦脊液，可診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
- 如果CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常或沒有條件進行CT檢查時，可根據(jù)臨床表現(xiàn)結合腰穿CSF呈均勻一致血性、壓力增高等特點作出蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷。
鑒別診斷
1、腦出血深昏迷時與SAH不易鑒別，腦出血多于高血壓，伴有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別，小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓易于SAH混淆，仔細的神經(jīng)功能檢查、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別。
2、顱內感染 各種類型的腦膜炎如結核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發(fā)熱，發(fā)病不如SAH急驟，CSF形狀提示感染而非出血，頭CT無蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)等特點可以鑒別。
3、瘤卒中或顱內轉移瘤約1.5%腦腫瘤可發(fā)生瘤卒中，形成瘤內或瘤旁血腫合并SAH，癌瘤顱內轉移、腦膜癌病或CNS白血病有時可謂血性CSF，但根據(jù)詳細的病史、CSF檢出瘤/癌細胞及頭部CT可以鑒別。
4、其他 有些老年人SAH起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛、頸強直等腦膜刺激征不明顯，或表現(xiàn)意識障礙和腦實質損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應注意詢問病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。
治療
- 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人需要臥床休息，保持大便通暢，醫(yī)生會密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征，并根據(jù)病情選擇適宜的藥物或手術治療。
藥物治療
- 高血壓
- 急性期患者往往出現(xiàn)高血壓，尼卡地平、烏拉地爾等能有效控制血壓。
- 顱內壓高
- 一般處理及對癥處理監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動及用力，保持大便通暢，可對癥應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。
- 頭痛
- 再出血
- 抗纖溶酶藥物（如氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺）可以降低再出血的發(fā)生，但也可能引起局灶性腦缺血。
- （1）安靜休息，絕對臥床4-6周；（2）控制血壓，患者可能因為劇痛導致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。（3）應用抗纖溶藥物，以防動脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）外科手術消除動脈瘤是防止動脈瘤性SAH再出血最好的辦法。
- 腦水腫
- 腦血管痙攣
- 尼莫地平、鹽酸法舒地爾等可以預防和緩解腦血管痙攣。
- （1）維持血容量和血壓，必要時予膠體液擴容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。（2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。（3）早期手術去除動脈瘤、移除血凝塊。
- 癲癇發(fā)作
- 在出血早期可預防性使用抗癲癇藥物。
- 如果有癲癇發(fā)作史、腦實質血腫、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤等危險因素，可以使用抗癲癇藥物。
- 防治腦積水
手術治療
- 手術治療的目的為了預防再出血。如果存在動脈瘤、顱內動脈畸形，以手術治療為主。
- 手術治療消除動脈瘤，可有效防止腦部再出血，常采用血管內介入治療或動脈瘤夾閉術。
- 對于顱內血管畸形者，常采用腦動靜脈畸形整塊切除術、供血動脈結扎術、γ-刀治療、血管內介入治療等。
危害
治療后的效果
- 蛛網(wǎng)膜下腔出血治療后的效果與病因、年齡、動脈瘤部位和大小、是否存在并發(fā)癥、是否及時治療等因素有關。
- 蛛網(wǎng)膜下腔出血的總體預后不佳，總死亡率為25%，幸存者的致殘率接近50%。
- 可出現(xiàn)偏癱、癱瘓、記憶力下降、癡呆、精神障礙等后遺癥。
發(fā)病機制
動脈瘤是動脈壁因局部病變（可因薄弱或結構破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴張。動脈瘤的形成可能是由動脈壁先天性肌層缺陷或后天獲得性內彈力層變性或兩者聯(lián)合作用導致。所以動脈瘤的發(fā)生一定程度上有遺傳傾向和家族聚集性。在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的一級親屬中，約4%患有動脈瘤。但顱內動脈瘤不完全是先天異常造成的，相當一部分是后天生活中發(fā)展而來的，隨著年齡增長，動脈壁的彈性逐漸減弱，在血流沖擊等因素下向外突出形成動脈瘤。
無論是動脈瘤破裂、動靜脈畸形病變血管破裂還是血壓突然增高使血管破裂其他情況，均導致血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔，通過圍繞在腦和脊髓周圍的腦脊液迅速擴散，刺激腦膜，引起頭痛和頸強直等腦膜刺激征。血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后還會使顱腔內容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機械因素），血管壁平滑肌細胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水或蛛網(wǎng)膜粘連，使顱內壓急驟升高，進一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉后，再次出現(xiàn)意識障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。后交通動脈瘤的擴張、出血可壓迫鄰近動眼神經(jīng)，產生不同程度的動眼神經(jīng)麻痹（表現(xiàn)為眼球活動障礙）。也可能因血液刺激下丘腦，引起血糖升高、發(fā)熱等內分泌和自主神經(jīng)功能紊亂。
緊急處理
1、突然劇烈頭痛、嘔吐，應懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，應及時送醫(yī)院就診；
2、盡量讓病人保持頭高側側臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道；
3、盡量避免長途轉送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療；
4、轉送病人時應有醫(yī)務人員護送并隨時觀察病情變化，隨時采取必要措施：
6、運送過程中盡量避免震動；
7、出血量大時可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液；頭顱CT或腰椎穿刺可確認；
8、積極查找原因，對顱內動脈和顱內靜脈畸形者，確認后行手術根治；
9、隨時注意血壓變化；
10、保持患者心情愉快，避免情緒緊張。
預防
- 戒煙限酒。
- 積極治療高血壓，避免情緒波動，有效控制血壓。
- 發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤、腦血管畸形等疾病，要及時治療。
疾病預后
約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內病死率約為25%或更高。再出血的病死率約為50%，2周內再出血率為20-25%，6個月后的年復發(fā)率為2-4%。影響預后最重要的因素是發(fā)病后的時間間隔及意識水平，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內，6個月時的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者較年輕患者預后差；動脈瘤性SAH較非動脈瘤性SAH預后差。
腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復。原因不明者預后較好，復發(fā)機會較少。年老體弱者，意識障礙進行性加重，血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預后均較差。
參考資料
[1]
蛛網(wǎng)膜下腔出血-病因-治療方法-鑒別，檢查，預防，日常生活護理-注意事項-中國醫(yī)藥信息查詢平臺 · https://www.dayi.org.cn/disease/1113304[引用日期2021-11-29]
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短暫性腦缺血發(fā)作
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