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左心室肥大
心肌代償而增厚擴大的心臟病理征象
概述
功能
由青少年開始，左心室的肌壁會變厚，使之比右心室厚三至六倍。這亦反映左心室在泵血過程中會造出比右面多五倍的壓力。在每一次心跳中，左心室會接受來自肺靜脈大約處于80托（相當于接近11千帕斯卡的壓力）的血，接著把血壓推高至大約120托（相當于16.3千帕斯卡）以將之送入主動脈。（所有壓力值是在心臟處于休息狀態(tài)下量度，亦為與被訂為零的參考壓力的周邊大氣層壓力相對的相對值）。
一個正常的心臟，其左心室的肌肉一定可以在每一次收縮后瞬速放松以讓來自肺靜脈的含氧血快速地填充，此即心臟舒張期的放松與填充。瞬速的激烈收縮以推動大量的血液進入大動脈，克服非常高的大動脈壓力及提供額外的壓力以延伸大動脈和其他的主要動脈且為突然上升的血量提供足夠的空間，此即心臟收縮期的收縮和外排。在中樞系統(tǒng)控制下，瞬速地增加或降低其抽泵能力。一個正常成人心臟在處于靜息狀態(tài)下可以每分鐘大約泵出五升血液。最大的輸出能力可以由非運動員的大約每分鐘二十五升至達奧林匹克水平的運動員的大約每分鐘四十五升。
臨床意義
左心室肥大本身并非一種疾病，但往往是心臟病的先兆。左心室肥大可以是一種心肌對有氧運動和力量訓練的自然反應，也會是對心血管疾病和高血壓的病理反應，不過更可以由增加心臟后負荷或心肌的疾病引起。心臟肥大的原因有很多，包括高血壓性左心室肥大、郁血性心衰竭、前部心機梗塞、運動員的心臟、二尖瓣逆流、主動脈狹窄、增生性阻塞性心肌病、肺動脈高壓、心肺病、擴張性心肌病變、心內(nèi)膜炎、心包膜積水、左心室動脈瘤、二尖瓣狹窄等等。
臨床常見于下列疾病：
1、風濕性二尖瓣關閉不全
單純的風濕性二尖瓣關閉不全較少見，臨床上多合并有風濕性二尖瓣狹窄。聽診心尖部可聞及2/6級以上收縮期吹風樣雜音，粗糙，第一心音可被掩蓋。
2、主動脈瓣關閉不全
主動脈瓣關閉不全的病因包括風濕性和梅毒性。前者發(fā)病年齡較輕，多在10－40歲之間，可有風濕熱病史，心功能代償期較長，多合并二尖瓣或主動脈瓣狹窄；后者發(fā)病年齡常為34－50歲，既往有性病史，常有心絞痛發(fā)作。
3、主動脈瓣狹窄
男性多見，癥狀出現(xiàn)較晚，晚期以暈厥和心絞痛為突出的癥狀，暈厥可能導致突然死亡。
4、高血壓性心臟病
5、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）
6、動脈導管未閉
動脈導管未閉時，產(chǎn)生連續(xù)性雜音。雜音響亮。
7、主動脈縮窄
8、三尖瓣閉鎖合并房間隔缺損
患者常有重度發(fā)紺、杵狀指（趾）與蹲踞體位，缺氧性發(fā)作亦常見。
9、結節(jié)性多動脈炎所致的心臟病變
表現(xiàn)為心絞痛或心肌梗死，類似冠心病。如病變累及腎臟，可引起高血壓，從而加重心臟損害的程度。
x線表現(xiàn)
心電圖表現(xiàn)
正常左心室的位置位于心臟的左后方，且左心室壁明顯厚于右心室，故正常時心室除極綜合向量表現(xiàn)左心室占優(yōu)勢的特征。左心室肥大時，可使左室優(yōu)勢的情況顯得更為突出，心電圖上可出現(xiàn)如下改變：
1、QRS波群電壓增高：胸導聯(lián)Rv5或Rv6>2、5mV；Rv5+Sv1>4、0mV（男性）或>3、5Mv（女性）。肢體導聯(lián)中，R1>1、5Mv；RaVL>1、2Mv；RaVF>2、0Mv；RI+SIII>2、5Mv.
近年，有學者建立Cornell電壓標準：RaVL+Sv3>2、8mV（男）或2、0V（女）。據(jù)報道該標準可以提高檢測左室肥大的敏感性，并改善心電圖診斷的準確率。
2、可出現(xiàn)額面心電軸左偏。
3、 QRS波群時間延長到0、10~0、11s，但一般<0、12s.
4、在R波為主的導聯(lián)，其ST段呈下斜型壓低達0、05mV以上，T波低平、雙向或倒置。在以S波為主的導聯(lián)（如V1導聯(lián)）則反而可見直立的T波。當QRS波群電壓增高同時伴有ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。
在符合一項或幾項QRS電壓增高標準的基礎上，結合其他陽性指標之一，一般可以成立左室肥大的診斷。符合條件越多，診斷可靠性越大。如僅有QRS電壓增高，而無其他人任何陽性指標者，診斷左室肥大應慎重。
就診科室
- 心血管內(nèi)科或內(nèi)科、心外科或外科
病因
- 左心室肥大多見于高血壓、主動脈瓣病變、二尖瓣關閉不全、冠心病及心肌病等。
- 左心室肥大的常見病因：
- 動脈血管壓力過高：如高血壓、主動脈狹窄和動脈硬化等。
- 瓣膜關閉不全：二尖瓣、主動脈瓣關閉不全。
- 瓣膜狹窄：主動脈瓣狹窄。
- 心肌損害：擴張型心肌病、肥厚型心肌病、冠心病和心動過速性心肌病等。
癥狀
- 當左心室處于代償性肥厚階段時，可以無任何臨床表現(xiàn)，僅血壓偏高；當左心室處于失代償性擴大階段或某些心肌損害直接導致左室擴大時，會有以下臨床癥狀：
- 輕微活動后疲乏、無力或休息時亦有乏力癥狀。
- 胸悶，活動后加重。
- 心悸。
- 胸痛。
檢查
- 體格檢查：可捫及心尖搏動及叩診心界向左下移位。
- X 線胸片：這是最直接能夠看到心臟是否擴大的檢查手段。
- 心電圖：可有左心室肥大特異表現(xiàn)。
- 超聲心動圖：最準確判斷左心室是否擴大的檢查方法。
診斷
- 醫(yī)生主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷左心室肥大。
- 病史：有高血壓或瓣膜病等病史。
- 臨床表現(xiàn)：乏力、胸悶、心悸等。
- 體格檢查：可捫及心尖搏動及叩診心界向左下移位。
- X線胸片：心尖向下向左延伸，左心室增大。
- 心電圖：有左心室肥大的特異性心電圖表現(xiàn)。
- 超聲心動圖：左心室擴張擴張征象或左心室肥厚征象。
鑒別診斷
- 左心室肥大需要與冠心病、心律失常、肥厚型心肌病等疾病鑒別。
- 如果出現(xiàn)乏力、胸悶、頭暈、心悸等癥狀，要及時去醫(yī)院就診。
- 醫(yī)生通過檢查可進行診斷和鑒別診斷。
治療
左心室肥厚分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性指肥厚性心肌病，藥物治療包括Beta受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，化學消融治療能取得較好效果。繼發(fā)性主要繼發(fā)于高血壓、瓣膜疾病等，以治療原發(fā)病為主。
平常要注意，工作時不要急噪，要穩(wěn)，降壓藥物的選擇應以個體化為原則，根據(jù)患者的年齡、血生化改變、靶器官損害、血壓值及其并發(fā)癥等因素選擇用藥。
1、高血壓無靶器官損害者中，年輕患者多屬高動力型、心排出量增加、脈壓大、血壓波動大伴心動過速等交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，應首選β受體阻滯劑。老年患者由于外用血管阻力增高，應選擇ACEI或鈣拮抗劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；
2、有高脂血癥、糖尿病及痛風者不宜使用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑；
3、合并左室肥大和心絞痛者，可選用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑；
4、合并高血壓心臟病心力衰竭者，宜選用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或利尿劑；
5、合并心律失常包括室性期前收縮、室上性快速心律失常者應選擇β受體阻滯劑或維拉帕米；
6、合并腎功能不全者宜選擇袢利尿劑或鈣拮抗劑，當血肌酐<3mg/dl時可選用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；
一般治療
藥物治療
- 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可在一定程度上逆轉(zhuǎn)心室重構。
- β受體阻滯劑：如酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾等，可減慢心率，改善心室重構。
- 醛固酮拮抗劑：如螺內(nèi)酯等。可減輕心臟前負荷，改善內(nèi)分泌紊亂和心室重構。
危害
- 如不及時去除病因，控制癥狀，最終可能發(fā)展為心力衰竭。
- 可導致肺水腫及腦、肝、腎等重要臟器缺血。
預后
- 但如果引起左心室肥大的原因沒有去除（如某些先天心臟病、主動脈狹窄），單純使用控制左心室肥大的藥物則效果較差，僅能控制或延緩左心室肥大的進展，很難逆轉(zhuǎn)。
預防
去除各種誘發(fā)因素
- 對于身體抵抗力較差高齡人群, 主要是做好流行性感冒、肺部感染以及呼吸道疾病的預防。
科學調(diào)整
- 改變不良的生活起居及飲食習慣, 戒煙、限酒, 定時起居, 確保足夠的休息和適度運動。
- 飲食上除了合理膳食、加強營養(yǎng)以外, 還應嚴格限制鈉鹽的攝入量。
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