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食管裂孔疝
一種疾病
食管裂孔疝是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。是一種常見的食管良性疾病，常與反流性食管炎共同出現(xiàn)，屬于消化內科疾病。可發(fā)生于任何年齡，癥狀的出現(xiàn)隨年齡增長而增多，50歲以后發(fā)病率增多，女性多于男性，發(fā)病率隨著X線檢查技術的不斷提高而不斷升高。一般認為，亞洲、非洲國家的發(fā)病率遠低于歐美國家。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關。不同個體的耐受性有很大差異，且強度并非總與器質性病變的范圍相關，有些病人主訴胸骨后燒灼樣痛很痛苦，但僅有輕度或無食管炎癥。根據(jù)類型不同和癥狀輕重，食管裂孔疝的主要治療方法是內科治療和外科治療，需手術患者手術后可以有效緩解癥狀。食管裂孔疝可以合并或引起多種并發(fā)癥，如出血、吞咽困難、食管狹窄、疝囊嵌頓、疝囊壓迫癥狀。預后與多方面因素有關，早期、規(guī)范治療，有利于取得滿意的治療效果。
基本信息
| 中文名 | 食管裂孔疝 |
| 外文名 | hiatus hernia |
| 季節(jié)分布 | 四季 |
| 是否傳染病 | 否 |
| 癥狀表現(xiàn) |
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疾病定義
流行病學
食管裂孔疝是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，70歲以上患者占70％。
好發(fā)人群：在女性、肥胖、50歲以上人群中常見。
疾病類型
目前公認的分型是根據(jù)解剖類型分為I、II、III、IV型，其中I型為滑動型食管裂孔疝，II-IV型為食管旁疝。
- I型疝：滑動型食管裂孔疝，胃食管連接部遷移疝至膈肌上方。胃保持正常的形態(tài)，胃底低于胃食管連接部，這種類型最常見，約占95%。
- Ⅱ型疝：食管旁疝(paraesophagealhernias，PEH)，胃食管連接部保持在其正常的位置，一部分胃底通過膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。
- Ⅲ型疝：是I型和Ⅱ型的混合型疝，胃食管連接部和胃底一起通過食管裂孔疝入胸腔，胃食管連接部和胃底均位于膈肌以上。
疾病病因
先天性危險因素
- 組織結構發(fā)育不全：食管周圍韌帶的發(fā)育異常、松弛，膈肌的萎縮、缺失，先天遺傳導致食管周圍韌帶及膈肌肌肉或結締組織成分改變，均會導致食管裂孔擴大，導致食管裂孔疝的形成。
- 脊柱側凸和脊柱后凸：脊柱的側凸和后凸可扭曲橫隔膜的解剖結構會引起膈肌肌肉組織的進行性松弛，增加食管裂孔疝的發(fā)生風險。
后天性危險因素
- 高胃酸：胃酸反流到食管，可引起食管縱向平滑肌的反射收縮和食管縮短，促進食管裂孔疝的形成，食管裂孔疝加劇了胃酸反流，進而加劇了食管縮短，產(chǎn)生更大的疝。
- 其他物理因素：如胸腹部的損傷，以及腹部手術導致的食管和胃的正常解剖關系發(fā)生改變，或外來創(chuàng)傷導致的食管裂孔的松弛而變得過大等原因，導致食管裂孔疝的形成。
- 誘發(fā)因素
- 年齡：50歲以上人群發(fā)病風險高。
- 性別：女性多于男性。
- 生活習慣：習慣經(jīng)餐后彎腰、搬運重物、暴飲暴食等。
疾病癥狀
食管裂孔疝患者的典型癥狀可以包括胃食管反流癥狀，以及壓迫和消化道梗阻癥狀等方面的癥狀；急性胃扭轉者可引起消化道穿孔、缺血壞死，出現(xiàn)嘔血、黑便、貧血等癥狀，嚴重者可危及生命。
胃食管反流性癥狀
該癥狀表現(xiàn)為反酸和燒心，尤其是夜間平臥位或頭低位時加重。由于胃內酸性液體通過功能障礙或松弛的食管下括約肌反流入食管所導致，各型食管裂孔疝患者均可出現(xiàn)，但在I型滑動型裂孔疝中最常見。
壓迫和梗阻癥狀
該癥狀可表現(xiàn)為呼吸困難，吞咽困難，惡心、嘔吐，胸痛等，尤其是飽餐后加重。這是由于進入胸腔的胃或其他腹腔臟器壓迫肺、縱膈和食管，同時疝入胸腔的臟器發(fā)生扭轉而造成的消化道梗阻，多見于較大的食管旁疝。
伴隨癥狀
當進入胸腔的胃或臟器組織因狹窄的食管裂孔卡壓而出現(xiàn)梗阻或急性胃扭轉時，患者出現(xiàn)急性胸痛，無法進食，嚴重可引起上消化道的穿孔、缺血壞死，需要急診就醫(yī)。
其他癥狀
- 出血：裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。
- 反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛、進食后嘔吐等癥狀。
- 疝囊嵌頓：一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。
疾病檢查
- 確診食管裂孔疝主要依靠影像學檢查。
- X線檢查
- 該項檢查的目的是為了確診食管裂孔疝，目前仍是診斷食管裂孔疝的主要方法。
- 內鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補充旁證協(xié)助診斷。
- 食管裂孔疝時，食管測壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷。
疾病診斷
- 醫(yī)生診斷食管裂孔疝，主要依據(jù)典型癥狀及X線檢查。
典型癥狀
- 典型的胃食管反流癥狀是診斷食管裂孔疝的重要依據(jù)。
X線檢查
- X線鋇劑造影可顯示直接征象和間接征象。
- 間接征象：橫膈食管裂孔增寬（＞4厘米）、鋇劑反流入膈上疝囊、橫膈上至少3厘米外有凹環(huán)，食管縮短。
- 食管裂空孔疝在形態(tài)上主要分為四種：
- 滑動型食管裂孔疝（可復性裂孔疝）
- 食管旁疝
- 較少見，表現(xiàn)為胃的一部分（胃體或胃竇）在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進入胸腔。有時還伴有胃-結腸大網(wǎng)膜的疝入。但食管-胃連接部分位于膈下并保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多包括胃底和胃體上部（巨大裂孔疝），則胃軸扭曲并翻轉，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞榨、穿孔等嚴重后果。
- 混合型食管裂孔疝
- 最少見。
- 短食管型食管裂孔疝
- 主要由于食管縮短所致。可為長期反流性食管炎致食管纖維化，或為手術后或為先天性原因致食管縮短。
鑒別診斷
- 如果出現(xiàn)上述類似的癥狀，需要及時去醫(yī)院就診，請醫(yī)生進行檢查和診斷。醫(yī)生主要通過影像學檢查排除其他疾病，作出診斷。
疾病治療
滑動型食管裂孔疝主要視胃食管反流情況進行藥物治療，對于胃灼熱、反酸、上腹痛等癥狀明顯，經(jīng)過藥物治療后效果不明顯，或停藥后短期復發(fā)者，應考慮及時行手術治療。如發(fā)生消化道急性梗阻、胃扭轉等情況，應行手術治療。藥物治療旨在控制癥狀、治愈食管炎、促進胃腸動力；手術治療旨在將疝入胸腔的腹腔內容物還納、切除疝囊、縮小食管裂孔，恢復胃食管交界處正常的解剖結構和功能，并防止腹腔內容物再次疝入胸腔，長久地改善癥狀。
藥物治療
由于食管裂孔疝導致胃食管結構發(fā)生改變，藥物治療只能緩解癥狀，但不能從根本上治愈解剖結構的異常。
手術治療
- 手術方式：食管裂孔疝傳統(tǒng)修補方法多為開放手術或胸腹聯(lián)合切口手術，由于并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率達較高，創(chuàng)傷及術后恢復問題較?，已逐步被廣泛應用于外科治療的腹腔鏡技術所替代，與傳統(tǒng)手術方式相比，腹腔鏡下食管裂孔疝修補術具有創(chuàng)傷?，術后恢復快，并發(fā)癥少及患者舒適度高等優(yōu)點，已成為外科治療食管裂孔疝的金標準。
- 腹腔鏡下食管裂孔疝修補術：將疝入胸腔內的腹腔內容物或胃食管連接部還納回腹腔，將疝囊切除，恢復正常的解剖結構，同時將食管裂孔縫合修補至正常大小，同時根據(jù)術前食管測壓、測酸等檢查結果，評估食管蠕動以及酸清除能力，選擇部分或完全胃底折疊術以達到抗胃酸反流的目的。目前普遍認為對于較大的裂孔疝，將食管裂孔縫合修補至正常大小后，使用不可吸收或可吸收補片加強修補食管裂孔可以降低復發(fā)率。補片與組織接觸后，可誘導形成瘢痕組織加強食管裂孔。
內科治療
- 適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進食管排空，中和胃酸或減少胃酸分泌。
- 改變生活方式
- 減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進食。
- 睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。
- 避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹腔內壓的因素。
- 肥胖者應設法減輕體重，有慢性咳嗽、長期便秘者應設法治療。
疾病危害
- 胃食管反流或上腹部不適等癥狀反復發(fā)作，會影響生活和工作。
- 食管裂孔疝會合并或繼發(fā)并發(fā)癥，如反流性食管炎、吸入性呼吸道感染、上消化道出血、潰瘍穿孔等。
- 長期疝囊嵌頓會造成胃蠕動功能變差，血運不良壞死，預后不良。
疾病預后
手術治療后預后良好，可明顯緩解或治愈癥狀，改善生活質量。
疾病并發(fā)癥
- 食管狹窄：食管裂孔疝合并胃食管反流病者，胃液長期刺激食管，造成食管黏膜受損，形成瘢痕，造成食管狹窄，常表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛，進食哽噎感等。
- 胃腸梗阻：當食管裂孔處卡壓胃腸道時，造成管腔狹窄，內容物無法通過，可導致惡心、嘔吐、上腹部疼痛等癥狀。當胃腸壁發(fā)生血運障礙時，可導致胃腸壁缺血壞死、穿孔，繼發(fā)彌漫性腹膜炎和嚴重的膿毒血癥，病情危重。
- 胸悶、呼吸困難：巨大食管裂旁疝因疝入胸腔的腹腔內容物壓迫肺臟，導致呼吸困難、胸悶等癥狀。
- 慢性缺鐵性貧血：嚴重的患者在膈肌裂孔附近會出現(xiàn)沿胃皺襞的線樣糜爛即Cameron糜爛，長期Cameron糜爛有時會引起慢性上消化道出血，隨著時間推移甚至出現(xiàn)慢性缺鐵性貧血。食管裂孔疝患者中Cameron病變的發(fā)生率約10%-32%。
術后并發(fā)癥
- 吞咽困難：早期吞咽困難與術后食管、胃水腫相關，通過促胃動力藥物和調整飲食，通常在幾周后可得到緩解。極少數(shù)吞咽困難不緩解，一般可通過內鏡食管擴張進行治療。
- 出血：目前腹腔鏡食管裂孔疝修補是首選的術式，大大減少了術中出血量。一般不需要輸血。
- 氣胸：當疝囊較大，或與胸膜粘連較緊密時，分離時易損傷胸膜，氣體進入胸膜腔產(chǎn)生氣胸。當氣體較少時可自行吸收，極少數(shù)情況需放置胸腔閉式引流管進行治療。
- 術后復發(fā)：補片加強修補可顯著降低術后疝復發(fā)率，可將復發(fā)風險降低到5％以下。
疾病預防
- 改變生活方式、飲食習慣、減重可有效減輕食管裂孔疝引起的癥狀。有效的生活、飲食、體重管理應貫穿治療前后，并長期維持。日常生活管理
- 生活習慣：避免過度吸煙、飲酒，避免經(jīng)常性餐后彎腰、抬重物，避免長時間駕駛汽車、長期久坐等，長期在緊張狀態(tài)或者抑郁狀態(tài)中工作都可以通過降低食管下括約肌的預防清除作用，最終會導致胃食管反流，有助于食管裂孔疝的形成。減重也有利于胃食管反流癥狀。
食管裂孔疝修補術后管理- 避免胃部擴張：
- 少食多餐（6-8頓每天），細嚼慢咽
- 避免進餐中飲水，可在每頓飯之間飲水
- 禁止臥床進食，進食后30分鐘方可臥床休息
- 避免硬、粘食物，這些食物會增加吞咽的難度
- 避免積氣
- 避免使用吸管飲水（飲料），這些動作容易使空氣吞入胃中引起胃中積氣，盡可能閉嘴咀嚼食物
- 何時能進軟食：
- 全流質飲食
- 注意：
- 術后6-8周避免碳酸飲料
參考資料
[1]
食管裂孔疝_治療_癥狀_鑒別_食管裂孔疝專家免費咨詢_快速問醫(yī)生 · 快速問醫(yī)生[引用日期2021-12-02]
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食管裂孔疝如何治療？醫(yī)生指出這些治療原則！
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食管裂孔疝嚴重嗎？醫(yī)生很嚴肅的說了這句話！
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