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肝癌
發(fā)生在肝臟的惡性腫瘤
肝癌是一種發(fā)生在肝臟的惡性腫瘤。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，是危害極大的惡性腫瘤；繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個(gè)器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟，一般多見于胃、膽道、胰腺、結(jié)直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸等癥狀。肝癌的治療原則為手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療、肝移植等綜合性治療。肝癌可并發(fā)上消化道出血，肝癌破裂出血，肝、腎衰竭等。肝癌患者的預(yù)后與腫瘤分期及分型、肝癌累及范圍、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。
基本信息
| 中文名 | 肝癌 |
| 外文名 | liver cancer |
| 別名 | 肝臟惡性腫瘤 |
| 季節(jié)分布 | 四季 |
| 是否傳染病 | 否 |
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概述
疾病類型
大體病理形態(tài)
- 結(jié)節(jié)型：單個(gè)癌結(jié)節(jié)的直徑為3～5厘米；或直徑在5厘米以下的多個(gè)大小不等癌結(jié)節(jié)，癌結(jié)節(jié)可散在分布或互相融合。
- 塊狀型：直徑在5厘米以上的單個(gè)腫瘤或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成的塊狀腫瘤，直徑在10厘米以上者為巨塊型。
- 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫地分布于整個(gè)肝臟。此類較為少見。
腫瘤大小分類
- 微小肝癌：直徑<2厘米。
- 小肝癌：直徑2～5厘米。
- 大肝癌：直徑5～10厘米。
- 巨大肝癌：直徑>10厘米。
組織學(xué)分類
- 肝細(xì)胞癌（HCC）：占我國原發(fā)性肝癌的90％左右，起源于肝細(xì)胞，男性多見。
發(fā)病情況
全球數(shù)據(jù)
根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的新數(shù)據(jù)，全球肝癌的年新發(fā)病例數(shù)達(dá)到84.1萬人，居于惡性腫瘤第6位；死亡78.2萬人，居于惡性腫瘤的第2位。
- 原發(fā)性肝癌在我國尤其高發(fā)，是第4位的常見惡性腫瘤，居腫瘤致死病因的第2位。
- 我國人口僅占全球的18.4％，可是肝癌年新發(fā)病例達(dá)到46.6萬人，死亡42.2萬人，分別占全球的55.4％和53.9％。
- 患者的年齡大多為40～50歲，男性比女性多見。
病因
原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和飲食雙重因素影響。流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移或直接侵潤肝臟而形成疾病。
致病原因
肝癌的致病原因尚未明確，可能與下列因素有關(guān)。
- 乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是我國原發(fā)性肝癌的常見危險(xiǎn)因素。
- 我國的肝細(xì)胞癌患者中，約90％有HBV感染病史。
- HBV感染導(dǎo)致慢性肝炎，逐步發(fā)展為肝硬化，再發(fā)展至肝癌。
黃曲霉素
- 黃曲霉素B1（AFB1）的肝毒性最高，與肝癌的關(guān)系也最為密切。
- 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，黃曲霉素能夠誘發(fā)肝細(xì)胞癌；流行病學(xué)研究也表明，黃曲霉素和肝細(xì)胞癌發(fā)病有關(guān)。
- 玉米、花生、大米在潮濕環(huán)境容易產(chǎn)生黃曲霉感染，黃曲霉素在霉變的花生、玉米中含量極高。
飲水污染
- 我國肝癌高發(fā)的農(nóng)村地區(qū)與飲水污染有密切關(guān)系。
煙酒
- 重度飲酒會(huì)增加肝癌風(fēng)險(xiǎn)。有肝炎的患者過多飲酒，會(huì)進(jìn)一步增加肝癌風(fēng)險(xiǎn)。
- 吸煙也會(huì)增加肝癌風(fēng)險(xiǎn)。如果戒煙，其肝癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低，但相比從不吸煙者風(fēng)險(xiǎn)仍高。
- 有研究證實(shí)，煙酒有協(xié)同作用，長期酗酒及吸煙，可能進(jìn)一步增加肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
遺傳因素
- 家族聚集：肝癌患者多有腫瘤家族史，而且常見一個(gè)家庭中發(fā)生幾例肝癌患者的聚集現(xiàn)象。
- 染色體異常：研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者存在肝癌的易感基因，提示遺傳因素可能與肝癌的發(fā)生有關(guān)。
- 遺傳性代謝性疾病：糖代謝疾病糖原貯積病、蛋白代謝性疾病、卟啉代謝疾病等患者，易發(fā)生肝細(xì)胞癌。
新近研究認(rèn)為，代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）是產(chǎn)生肝癌的一個(gè)重要因素。
其他因素
其他引起肝癌的可疑致癌物質(zhì)或致癌因素如下。
- 致癌物：酒精中毒、亞硝胺、農(nóng)藥等。
- 微量元素：流行區(qū)水、土壤、糧食、人發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬含量較低。這些微量元素變化可能與肝癌發(fā)病有關(guān)。
- 代謝綜合征：肥胖、糖尿病等可能是肝細(xì)胞癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
- 雄激素：長期服用雄激素或合成代謝激素，可導(dǎo)致肝細(xì)胞腺瘤，部分可導(dǎo)致肝細(xì)胞癌。
- 孕激素：孕激素與肝細(xì)胞腺瘤關(guān)系密切，如服用避孕藥的女性，亦有發(fā)生肝細(xì)胞癌的報(bào)道。
- 中華分支睪吸蟲：在宿主肝內(nèi)寄生，可刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胞癌。
發(fā)病機(jī)制
分子機(jī)制
- 目前認(rèn)為，原發(fā)性肝癌的發(fā)生是在肝炎病毒或化學(xué)致癌物等外界致癌因素的作用下，體內(nèi)不同時(shí)期的多個(gè)原癌基因激活成癌基因及多個(gè)抑癌基因的失活，導(dǎo)致細(xì)胞生長失控，從而出現(xiàn)細(xì)胞癌變。
- 目前發(fā)現(xiàn)可能參與肝癌發(fā)生的基因有N-ras、C-myc、p53、c-fms、IGF-Ⅱ和c-ets-2等。
“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲
肝細(xì)胞炎癥-肝硬化-肝細(xì)胞癌，是我們通常所說的肝癌三部曲，是肝癌發(fā)生的重要演變過程。
- 慢性肝炎是病毒和其他致病因素與人體免疫細(xì)胞發(fā)生在肝臟內(nèi)的一場(chǎng)“戰(zhàn)爭”。該“戰(zhàn)爭”使得肝臟組織反復(fù)發(fā)生炎癥，直至壞死。
- 肝臟在自我修復(fù)的過程中，會(huì)長出一些“瘢痕”。這些“瘢痕”沒有肝細(xì)胞的功能，但卻破壞了肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)。
- 肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成，一部分患者進(jìn)一步惡變?yōu)楦伟?/span>
臨床表現(xiàn)
1.原發(fā)性肝癌
（1）癥狀早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。
（2）體征早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。
（3）并發(fā)癥常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。
2.繼發(fā)性肝癌
（1）原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)主要見于無肝病病史的患者，肝臟轉(zhuǎn)移尚屬早期，未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，而原發(fā)腫瘤癥狀明顯多屬中晚期。此類患者的繼發(fā)性肝癌多在原發(fā)治療的檢查、隨訪中發(fā)現(xiàn)。
（2）繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)患者多主訴上腹或肝區(qū)悶脹不適或隱痛，隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)乏力、食欲差、消瘦或發(fā)熱等。體檢時(shí)在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質(zhì)地堅(jiān)硬有觸痛的硬結(jié)節(jié)，晚期患者可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現(xiàn)類似于原發(fā)性肝癌，但一般發(fā)展相對(duì)緩慢，程度也相對(duì)較輕，多在做肝臟各種檢查時(shí)疑及轉(zhuǎn)移可能，進(jìn)一步檢查或在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。部分患者經(jīng)多種檢查無法找到原發(fā)癌灶。
（3）既有原發(fā)腫瘤，也有繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)主要見于原發(fā)腫瘤及肝臟轉(zhuǎn)移癌均已非早期，患者除肝臟的類似于原發(fā)性肝癌的癥狀、體征外，同時(shí)有原發(fā)腫瘤引起的臨床表現(xiàn)，如結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)可同時(shí)伴有排便習(xí)慣、糞便性狀的改變以及便血等。
癥狀
- 肝癌早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀和體征，多已經(jīng)進(jìn)入中晚期。
- 如果肝臟腫瘤不是很大，往往沒有明顯的疼痛感覺，也沒有所謂的“特殊信號(hào)”。
- 總之，單靠癥狀來早期發(fā)現(xiàn)肝癌是很難的。
典型癥狀
右上腹疼痛
右上腹疼痛為肝癌最常見的癥狀，有半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀。
- 癥狀特點(diǎn)：疼痛多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。如肝病患者的肝區(qū)疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，且逐漸加重，經(jīng)休息或治療，仍不見好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)提高警惕。
- 疼痛原因：疼痛主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。所以，肝癌患者的疼痛常常是腫瘤快速生長和將要破裂的表現(xiàn)。
消化道癥狀
- 出現(xiàn)飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀，因缺乏特異性，容易被忽視。
- 腹脹可因肝功能障礙、腹水、腫瘤或肝臟體積增大引起。
- 惡心、嘔吐等可因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道、腫瘤代謝物引起。
發(fā)熱
- 部分患者可有發(fā)熱，體溫多在37.5～38℃，個(gè)別可高達(dá)39℃以上。
晚期表現(xiàn)
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀
肝癌后期常出現(xiàn)肺、胸膜及骨轉(zhuǎn)移等，可引起相應(yīng)的癥狀。
- 肺部轉(zhuǎn)移：可以引起咳嗽、咯血。
其他癥狀
- 黃疸：肝功能惡化和晚期腫瘤的表現(xiàn)，可為梗阻性、肝細(xì)胞性或混合性黃疸。肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌早期易出現(xiàn)黃疸或膽管炎表現(xiàn)。
- 腹水、下肢水腫：主要表現(xiàn)為腹脹和移動(dòng)性濁音，常伴雙下肢水腫，多為凹陷性水腫。
- 全身癥狀：如乏力、消瘦等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。
- 其他：嘔血、黑便、右肩背疼痛、皮膚瘙癢等。
伴隨疾病
類癌綜合征，即肝癌組織本身代謝異常或癌組織產(chǎn)生的活性物質(zhì)引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的綜合征。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性。
- 常見：自發(fā)性低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥。
- 少見：高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥等。
就醫(yī)
需要就醫(yī)的情況
- 出現(xiàn)上腹部不適、食欲減退、乏力、消瘦或不明原因的發(fā)熱時(shí)，建議及時(shí)就醫(yī)。
- 為了實(shí)現(xiàn)肝癌的早診早治，對(duì)于肝癌高危人群，每6個(gè)月就建議進(jìn)行一次超聲和血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)，如有陽性改變，應(yīng)進(jìn)一步檢查。
- 近來，也有建議6個(gè)月一次超聲、6個(gè)月一次磁共振成像檢查，交替檢查，以利于早期診斷。
建議就診科室
- 腫瘤專科醫(yī)院：肝膽外科、腹部外科等。
就診準(zhǔn)備
掛號(hào)
- 門診就醫(yī)前需要去醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，或通過醫(yī)院的官網(wǎng)、官方App、114等正規(guī)渠道掛號(hào)。
- 急診就醫(yī)可直接掛號(hào)就診。院前急救入院者一般無須提前掛號(hào)，診療過程中補(bǔ)號(hào)即可。
資料準(zhǔn)備
- 準(zhǔn)備好就診卡、社保卡（醫(yī)保卡）等就診資料。
- 攜帶之前的就醫(yī)資料，如CT、超聲等檢查的原片及報(bào)告。
- 如果是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過手術(shù)的患者，要攜帶復(fù)印的病歷資料。
- 也可以提前準(zhǔn)備一份正在使用的藥物清單。
醫(yī)生可能會(huì)問哪些問題
- 有哪些不舒服的地方？多長時(shí)間了？是否越來越嚴(yán)重？
- 是否做過影像學(xué)檢查？是否治療過？效果如何？
- 以前發(fā)生過肝硬化嗎？
- 是否吸煙、喝酒？
- 有沒有家人患肝癌？
你可以咨詢醫(yī)生的問題
- 得的是癌癥嗎？
- 早期還是晚期？轉(zhuǎn)移了嗎？
- 有什么治療方法嗎？該選哪種？
- 是否需要手術(shù)？是否需要化療？
- 手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)？
- 病理結(jié)果如何？需要做化療嗎？
- 不能手術(shù)怎么辦？還有其他治療措施嗎？
- 日常生活中要注意什么？
檢查
1.原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè) ①血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定對(duì)診斷本病有相對(duì)的特異性。放射免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌患者AFP為陰性。如同時(shí)檢測(cè)AFP異質(zhì)體，可使陽性率明顯提高。②血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)志物檢查肝癌患者血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常。但缺乏特異性。
（2）影像學(xué)檢查 ①超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓，其診斷符合率可達(dá)90%。②CT檢查具有較高的分辨率，對(duì)肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。③MRI檢查診斷價(jià)值與CT相仿，對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。④選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查對(duì)血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對(duì)<2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90%。⑤肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查在B型超聲導(dǎo)引下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率。
2.繼發(fā)性肝癌
大多數(shù)繼發(fā)性肝癌患者腫瘤標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)，但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢的肝轉(zhuǎn)移癌則可有AFP的升高。有癥狀者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝轉(zhuǎn)移癌的診斷，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)CEA陽性率高達(dá)60%～70%。選擇性肝血管造影可發(fā)現(xiàn)直徑1cm的病灶。選擇性腹腔或肝動(dòng)脈造影多顯示為少血管型腫瘤；CT表現(xiàn)為混合不勻等密度或低密度占位，典型的呈現(xiàn)“牛眼”征；MRI檢查肝轉(zhuǎn)移癌常顯示信號(hào)強(qiáng)度均勻、邊清、多發(fā)，少數(shù)有“靶”征或“亮環(huán)”征。
診斷
根據(jù)發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果，針對(duì)不同情況進(jìn)行明確診斷。
診斷依據(jù)
病史
- 部分患者可能有肝癌等惡性腫瘤家族史。
臨床表現(xiàn)
可能有肝區(qū)疼痛、肝大或右上腹腫塊，乏力、消瘦、食欲減退、黃疸、腹脹等全身及消化道癥狀。
臨床診斷
- 甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml，超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)性腫塊，且具有肝細(xì)胞癌典型影像學(xué)表現(xiàn)者，即可作出臨床診斷。
- 臨床上約一半的肝癌患者AFP不升高，此時(shí)須檢測(cè)AFP異質(zhì)體或其他肝癌標(biāo)志物；如為陽性，有助于診斷。
實(shí)驗(yàn)室檢查
腫瘤標(biāo)志物
- 血清甲胎蛋白（AFP）是診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。
- AFP輕度升高：應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析。
- 近30%的肝癌患者AFP水平不升高，應(yīng)檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3），還可聯(lián)合α-L-巖藻苷酶（AFU）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）和微小核糖核酸（microRNA）等。
- 成年人主要生成于胰腺和膽管，對(duì)于肝內(nèi)膽管癌的診斷具有一定臨床意義。
- 肝內(nèi)膽管癌可有明顯升高。
肝功能檢查
常用的指標(biāo)有：
- 谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），反映肝細(xì)胞破壞程度。
- 膽紅素反映肝臟的分泌排泄功能。
乙肝和丙肝病原學(xué)檢查
乙肝和丙肝病原學(xué)檢查對(duì)肝癌的診斷具有參考價(jià)值。
影像學(xué)檢查
超聲檢查
超聲檢查是最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法，具有簡便、實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、敏感的優(yōu)點(diǎn)。
- 普通超聲：可早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變。
- 彩色多普勒血流成像：可觀察病灶內(nèi)血供，同時(shí)明確病灶性質(zhì)及與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系。
- 超聲造影檢查
- 在評(píng)價(jià)肝癌的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療及介入治療后，即刻評(píng)估療效方面具有優(yōu)勢(shì)。
- 注意事項(xiàng)
- 超聲檢查前應(yīng)空腹至少8小時(shí)。
- 檢查時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生的要求進(jìn)行呼氣、憋氣或改變體位。
CT
- CT能較好地顯示腫瘤大小、部位、數(shù)目、瘤內(nèi)出血與壞死等。
- 增強(qiáng)掃描有助于鑒別血管瘤、炎性假瘤等。
- 借助CT后處理技術(shù)可進(jìn)行三維血管重建、肝臟體積和肝腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其他臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)等。
磁共振成像（MRI）
- 肝臟MRI具有無輻射、組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，是肝癌臨床檢出、診斷、分期療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。
- 使用特異性的造影劑（如釓塞酸二鈉注射液），可觀察腫塊的血供特征，還能發(fā)現(xiàn)極早期的肝癌。
肝血管造影
- 可明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等。
- 注意事項(xiàng)
- DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查。
- 術(shù)后要根據(jù)醫(yī)生要求進(jìn)行肢體制動(dòng)。
- 分期：對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。
- 再分期：因PET-CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后，或者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。
病理檢查
肝穿刺活檢
- 活檢目的：對(duì)于缺乏典型的影像學(xué)特征的肝內(nèi)占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對(duì)于肝細(xì)胞癌的確診、指導(dǎo)治療及預(yù)后判斷非常重要。
- 活檢風(fēng)險(xiǎn)：肝病灶穿刺活檢主要風(fēng)險(xiǎn)是出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。
- 活檢過程：肝病灶穿刺活檢，需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織，進(jìn)行組織學(xué)診斷。
- 活檢效果
- 活檢陰性時(shí)，仍需定期隨診。
- 對(duì)于活檢組織取樣過少、病理結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的患者，可能需要重復(fù)肝病灶穿刺活檢。
肝癌術(shù)后的病理報(bào)告內(nèi)容主要包括：
- 組織學(xué)分型：判斷肝癌是肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌，還是兩者混合型。
- 組織學(xué)分級(jí)：肝癌的分化程度可采用WHO 2019版的3級(jí)分級(jí)法，或國際上常用的Edmondson-Steiner四級(jí)（Ⅰ～Ⅳ）分級(jí)法。
- 肝癌生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等。
- 肝癌分期：常用的是中國肝癌的分期方案（CNLC）。詳見后文。
腫瘤分期
分期相關(guān)
肝功能Child-Pugh分級(jí)
Child-Pugh分級(jí)，是以血清膽紅素、血清白蛋白、腹水、肝性腦病和營養(yǎng)狀況為指標(biāo)，將肝硬化患者分為A、B、C級(jí)。
A級(jí)：5～6分；B級(jí)：7～9分；C級(jí)：≥10分
臨床生化指標(biāo) | 1分 | 2分 | 3分 |
肝性腦病(級(jí)) | 無 | 1～2 | 3～4 |
腹水 | 無 | 輕度 | 中、重度 |
總膽紅素(μmol/L) | 34 | 34～51 | >51 |
白蛋白(g/L) | >35 | 28～35 | ＜28 |
凝血酶原時(shí)間延長(s) | ＜4 | 4～6 | >6 |
ECOG PS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
活動(dòng)狀態(tài)（PS）是從患者的體力來了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力的指標(biāo)。
常用的是美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)制定的簡化活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表。
級(jí)別 | 體力狀態(tài) |
0 | 活動(dòng)能力完全正常，與患病前活動(dòng)能力無任何差異 |
1 | 能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng) |
2 | 能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng) |
3 | 生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅 |
4 | 臥床不起，生活不能自理 |
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中國肝癌分期
肝癌的分期對(duì)于預(yù)后評(píng)估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。
中國肝癌的分期方案（CNLC）是結(jié)合中國的具體國情及實(shí)踐積累，依據(jù)患者一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況建立。具體分期方案如下。
CNLC I期
- CNLC Ia期：體力活動(dòng)狀態(tài)（PS）評(píng)分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑≤5厘米，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。
- CNLCⅠb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑＞5厘米，或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3厘米，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。
CNLCⅡ期
- CNLCⅡa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，2～3個(gè)腫瘤、最大直徑＞3厘米，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。
- CNLCⅡb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，腫瘤數(shù)目≥4個(gè)、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。
CNLCⅢ期
- CNLCⅢa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，腫瘤情況不論、有血管侵犯而無肝外轉(zhuǎn)移。
- CNLCⅢb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、有肝外轉(zhuǎn)移。
CNLCⅣ期
PS 3～4，或肝功能Child-Pugh C級(jí)，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、肝外轉(zhuǎn)移不論。
鑒別診斷
繼發(fā)性肝癌
相似點(diǎn)：均有肝占位的表現(xiàn)。
不同點(diǎn)：繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，影像學(xué)上多無肝硬化的表現(xiàn)。血清AFP多呈陰性。胸腹部CT、胃鏡、腸鏡等檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌。肝穿刺活檢有助于鑒別原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。
肝良性腫瘤
- 相似點(diǎn)：均有肝占位的表現(xiàn)。
- 不同點(diǎn)：腫瘤標(biāo)志物多為陰性，多無病毒性肝炎和肝硬化病史，無肝癌典型影像學(xué)表現(xiàn)。
肝腺瘤、局灶結(jié)節(jié)性增生
- 相似點(diǎn)：均有肝占位的表現(xiàn)。
- 不同點(diǎn)：與AFP陰性肝癌鑒別困難時(shí)，可行穿刺活檢。
肝膿腫
- 相似點(diǎn)：均有肝占位的表現(xiàn)，也可伴有壞死。
- 不同點(diǎn)：肝癌中央壞死時(shí)應(yīng)與肝膿腫相鑒別。肝膿腫多有感染中毒癥狀，多數(shù)患者合并糖尿病，無病毒性肝炎和肝硬化病史，腫瘤標(biāo)志物多為陰性。
肝硬化
- 相似點(diǎn)：肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌在超聲檢查中均可表現(xiàn)為肝內(nèi)結(jié)節(jié)，CT中均可為低密度占位。
- 不同點(diǎn)：肝硬化是原發(fā)性肝癌的高危因素，AFP可有升高，但多小于300 μg/L。通過增強(qiáng)CT或MRI及超聲造影，可進(jìn)行鑒別。
治療
治療原則
- 肝癌治療的特點(diǎn)是多種治療方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段分科的診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定矛盾。
- 按分期選擇治療方法：早期首選手術(shù)切除治療。中、晚期可介入治療，如經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞姑息性治療。
- 藥物治療，尤其是化療為細(xì)胞毒性藥物治療，在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也損害正常機(jī)體細(xì)胞，具體用法必須在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的方案，并進(jìn)行個(gè)體化治療。
外科治療
肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝部分切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝癌的外科治療，要遵循以下原則。
- 部分肝切除是治療肝癌首選和最有效的方法。肝切除可以通過開腹施行，也可有選擇地采用經(jīng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助下施行。
- 總體上肝癌切除術(shù)后5年生存率為30％～50％。影響手術(shù)治療效果的主要因素是腫瘤數(shù)目、血管侵犯、腫瘤分化程度和AFP水平等。
- 肝切除術(shù)的原則，是完整切除腫瘤并保留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估與腫瘤學(xué)評(píng)估非常重要。
- 肝功能Child-Pugh A級(jí)、ICG-R15＜30％是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40％以上（肝硬化患者）或30％以上（無肝硬化患者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。
- 肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。
- 對(duì)于肝腫瘤巨大且剩余肝臟體積較小的患者，可采用術(shù)前TACE使腫瘤縮小，或門靜脈栓塞/結(jié)扎和聯(lián)合肝臟離斷及門脈結(jié)扎的分次肝切除術(shù)（ALPPS）；使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。
肝葉切除術(shù)
手術(shù)前需要對(duì)患者的全身情況及肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，只有符合手術(shù)指征的患者才可進(jìn)行肝葉切除術(shù)。這些評(píng)估均由醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行，在此介紹僅供患者及家屬有所了解。
術(shù)前評(píng)估
- 全身狀況：常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分（ECOG PS）評(píng)估患者的全身情況。
- 肝臟儲(chǔ)備功能：采用肝功能Child-Pugh評(píng)分、吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能情況。
肝葉切除手術(shù)的適應(yīng)證
- 肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者。
- Ⅱb、Ⅲa期患者但是腫瘤數(shù)目≤3。
- Ⅱb、Ⅲa期患者，腫瘤數(shù)目＞3，但腫瘤局限在同一段或者同側(cè)半肝者。
手術(shù)方式選擇
- 肝葉切除術(shù)：適合于肝癌灶局限于一葉，可以整塊切除者。
- 肝段切除術(shù)：適合于早期肝癌。
- 半肝切除術(shù)：肝癌灶局限于一側(cè)兩葉內(nèi)。
- 肝三葉切除術(shù)：僅適合于充分評(píng)估，余肝功能可滿足機(jī)體需要者。
腹腔鏡與常規(guī)開腹手術(shù)均為肝切除的方式。兩者預(yù)后無顯著差異，但前者需要選擇病例，可能降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。
肝移植
- 肝移植可同時(shí)切除腫瘤和硬化的肝，因此可以獲得較好的長期治療效果。
- 但供肝匱乏和治療費(fèi)用昂貴，醫(yī)學(xué)上一般建議選擇肝功能C級(jí)的小肝癌患者、早期肝癌不適宜行肝葉切除者進(jìn)行肝移植。
- 國際上大多按照米蘭標(biāo)準(zhǔn)選擇肝癌患者行肝移植，米蘭標(biāo)準(zhǔn)如下：
- 單個(gè)腫瘤直徑≤5厘米。
- 2個(gè)或3個(gè)腫瘤，直徑均≤3厘米，無血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移。
介入治療
腫瘤介入治療是借助影像技術(shù)（血管造影、超聲、CT、磁共振、腔鏡等）引導(dǎo)，將物理能量（射頻、微波、超聲等）或化學(xué)物質(zhì)聚集到腫瘤部位來殺滅腫瘤的一種治療方法。
- 經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療主要包括肝動(dòng)脈栓塞（TAE）、肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）和肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）。
- 其中經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）目前被公認(rèn)為是肝癌非外科手術(shù)的最常用方法之一。
- 目前提倡TACE聯(lián)合局部消融、外科手術(shù)、分子靶向藥物等綜合治療，以進(jìn)一步提高TACE療效。
TACE的適用人群
- 分期：CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)，PS評(píng)分0～2分。
- 可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)治療的CNLCⅠb、Ⅱa期肝癌患者。
- 門靜脈血流：門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富，或通過門靜脈支架植入可以復(fù)通門靜脈血流的肝癌患者。
- 肝癌切除術(shù)后：DSA可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予TACE治療。
TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)
介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)通常持續(xù)5～7天，經(jīng)支持對(duì)癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)如下。
- 栓塞后綜合征：最常見，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心和嘔吐等。
- 其他：穿刺部位出血、白細(xì)胞下降，一過性肝功能異常、腎功能損害，排尿困難等。
TACE術(shù)后隨診
- 第一次TACE治療后：醫(yī)生可能建議3～6周時(shí)，復(fù)查CT和/或MRI、血清腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)等。
- 后續(xù)TACE治療的頻率：需要根據(jù)隨診結(jié)果而定，主要包括患者對(duì)前次治療的反應(yīng)、肝腎功能和體能狀況的變化。
局部消融治療
局部消融治療，具有對(duì)肝功能影響少、創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不適合手術(shù)切除的肝癌患者亦可獲得根治機(jī)會(huì)。
簡介
- 路徑：消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡和開腹3種方式。
適用情況
局部消融治療適用于以下情況，可獲得根治性的治療效果。
- CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌：單個(gè)腫瘤、直徑≤5厘米，或2～3個(gè)腫瘤、最大徑≤3厘米。
- 無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
- 肝功能分級(jí)Child-Pugh A/B級(jí)者。
常見消融手段
射頻消融（RFA）
是肝癌微創(chuàng)治療常用消融方式。
- 主要優(yōu)點(diǎn)：操作方便，住院時(shí)間短，療效確切，消融范圍可控性好。
- 適用人群：特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴(yán)重肝硬化、腫瘤位于肝臟深部，或中央型肝癌的患者。
微波消融（MWA）
MWA是常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面，與RFA相比都無顯著差異。
- 主要優(yōu)點(diǎn)：消融效率高，所需消融時(shí)間短，且不受體內(nèi)金屬物質(zhì)影響。
無水乙醇注射治療（PEI）
PEI適用于直徑≤3厘米肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于射頻消融，但PEI對(duì)直徑≤2厘米的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于射頻消融。
- 主要優(yōu)點(diǎn)：安全。但需要多次、多點(diǎn)穿刺，以實(shí)現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散。
消融效果
消融治療后評(píng)估局部療效的規(guī)范方法，是在術(shù)后1個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MRI，或者進(jìn)行超聲造影。
消融效果可分為不完全消融與完全消融。
不完全消融
- 對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療。
- 若2次消融后仍有腫瘤殘留，則可能放棄消融療法，改用其他療法。
完全消融
- 定期隨診，通常每隔2～3個(gè)月復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶或肝內(nèi)新發(fā)病灶。
- 可以誘導(dǎo)腫瘤組織內(nèi)CD8?T細(xì)胞聚集，可能產(chǎn)生積極的臨床效果。
藥物治療
- 藥物治療是面向全身的治療，又稱為系統(tǒng)治療或全身治療。
- 對(duì)于晚期肝癌患者，有效的系統(tǒng)治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。
靶向治療
靶向治療是以腫瘤組織或細(xì)胞所具有的特異性（或相對(duì)特異性）分子為靶點(diǎn)，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點(diǎn)的生物學(xué)功能，選擇性從分子水平來逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長甚至清除腫瘤目的的治療方法。
（1）索拉非尼
- 適用人群：可用于肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)的晚期肝癌。相對(duì)于肝功能Child-Pugh B級(jí)，Child-Pugh A級(jí)的患者生存獲益更明顯。
（2）侖伐替尼
- 適用人群：不可切除的CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb期，肝功能Child-Pugh A級(jí)的肝癌患者，其一線治療效果不劣于索拉非尼，用于HBV相關(guān)肝癌具有較好的生存獲益。
- 不良反應(yīng)：高血壓、腹瀉、食欲下降、疲勞、手足綜合征、蛋白尿、惡心以及甲狀腺功能減退等。
（3）瑞戈非尼
- 瑞戈非尼（Regorafenib）被批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療的CNLCⅡb、Ⅲa和Ⅲb期肝癌患者。
- 不良反應(yīng)：高血壓、手足皮膚反應(yīng)、乏力及腹瀉等。
全身化療
化學(xué)治療，簡稱化療，是利用化學(xué)合成藥物殺傷腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長的一種治療方法。目前在肝癌中常用的化療藥物及方案如下。
- 砷劑：對(duì)中晚期肝癌具有一定的治療作用。
- 肝內(nèi)膽管癌：他濱類（卡培他濱加上吉西他濱）加鉑類（奧沙利鉑/順鉑）等。
免疫治療
腫瘤免疫治療是利用人體的免疫機(jī)制，通過主動(dòng)或被動(dòng)的方法來增強(qiáng)患者的免疫功能，以達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，為腫瘤生物治療的方法之一。
- 目前肝癌的免疫治療藥物主要免疫檢查點(diǎn)抑制劑，其主要作用是阻斷表達(dá)免疫檢查點(diǎn)的腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞之間的作用，從而阻斷腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫細(xì)胞的抑制作用。
- 常用的免疫檢查點(diǎn)抑制劑是納武利尤單克隆抗體和帕博利珠單克隆抗體，可用于既往索拉非尼治療后進(jìn)展或無法耐受索拉非尼的肝癌患者。
放射治療
- 腫瘤放射治療（簡稱放療）是局部治療手段，可用于消滅和根治局部原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶，可以單獨(dú)治療腫瘤。
- 放療大致可以分為外放療和內(nèi)放療。
外放療
- 小肝癌：不愿接受有創(chuàng)治療的小肝癌患者，可考慮立體定向放療（SBRT）。據(jù)報(bào)道，該方法可達(dá)到與手術(shù)切除或局部消融治療類似的效果。
- 中晚期肝癌：放療大多屬于姑息性放療，其目的是緩解或者減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，以及延長帶瘤生存期。
- 大肝癌：對(duì)局限于肝內(nèi)的大肝癌患者，有一部分可以通過局部放療轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除，從而可能達(dá)到根治目的。
內(nèi)放療
- 放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種方法，包括??Y微球療法、131I單克隆抗體、放射性碘化油、12?I粒子植入等。
其他治療
- 免疫調(diào)節(jié)劑：如干擾素α、胸腺肽α?等。
- 細(xì)胞免疫治療：如嵌合抗原受體T細(xì)胞療法（CAR-T）、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞療法（CIK）等。
- 131I-美妥昔單抗注射液：聯(lián)合TACE進(jìn)行的治療，可實(shí)現(xiàn)免疫治療、放射治療及介入治療的三結(jié)合的新模式，有更好的治療效果。
支持治療
對(duì)于晚期肝癌患者，一般醫(yī)生會(huì)給予最佳支持治療，常用的方法如下。
- 積極鎮(zhèn)痛，糾正貧血，糾正低白蛋白血癥。
- 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平。
- 處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥。
預(yù)后
- 總體上講，肝癌的預(yù)后很差，發(fā)病率與病死率之比達(dá)到1∶0.9。
- 在北美國家和地區(qū)總體5年生存率為15％～19％，我國為19％左右；肝癌嚴(yán)重地威脅我國人民的生命和健康。
生存率
- 癌癥患者的總生存時(shí)間，可以用5年生存率來大致預(yù)估，其是指腫瘤經(jīng)過各種綜合治療后，生存5年以上的患者比例。
- 5年后再次復(fù)發(fā)概率降低，但仍需密切復(fù)查。
肝癌整體生存率
早期肝癌能夠獲得根治性治療（肝臟移植、手術(shù)切除、局部消融）的機(jī)會(huì)，術(shù)后5年生存率為40％～70％。
肝細(xì)胞癌
- 未經(jīng)治療：原發(fā)性肝細(xì)胞癌惡性程度高，腫瘤生長迅速，未經(jīng)治療者一般僅生存3～6個(gè)月。
- 小肝癌：手術(shù)切除后5年生存率為60％～70％。
- 手術(shù)切除：在肝細(xì)胞癌治療手段中，手術(shù)切除后5年生存率為30％～50％。
- 姑息治療：各種姑息治療遠(yuǎn)期效果有限，5年生存率一般為10％～20％。
肝內(nèi)膽管癌
- 肝內(nèi)膽管癌手術(shù)后3年生存率為16％～61％，5年生存率為24％～44％。
- 預(yù)后不良的因素包括肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯和切緣陽性。
復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移
- 肝癌即使獲得根治性切除，5年內(nèi)仍有60％～70％的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性肝癌再切除術(shù)后5年生存率可達(dá)40～50％。
- 通常將術(shù)后復(fù)發(fā)的模式分為早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)。
- 早期復(fù)發(fā)：術(shù)后2年之內(nèi)的復(fù)發(fā)屬于早期復(fù)發(fā)，其高危因素有微血管侵犯、非解剖性肝切除、腫瘤較大（直徑>5厘米）、殘余微小病灶以及血清AFP>32 ng/ml等。
- 晚期復(fù)發(fā)：術(shù)后2年之后的復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)，其高危因素有慢性病毒性肝炎活動(dòng)、肝硬化進(jìn)展以及多發(fā)性瘤灶等。
預(yù)后因素
肝癌分期是肝癌患者最重要的預(yù)后因素，分期越高預(yù)后越差。除此之外，肝細(xì)胞癌的預(yù)后還與下列因素有關(guān)。
腫瘤本身因素
- 腫瘤大小：小腫瘤（直徑為2～5厘米），預(yù)后較好。
- 包膜：有包膜者預(yù)后較好。
- 腫瘤數(shù)：單個(gè)腫瘤者預(yù)后較好。
- 血管累及情況：分肉眼靜脈侵犯和脈管微癌栓，兩者預(yù)后均較差。
- 鏡下腫瘤類型：纖維板層型預(yù)后較好，其他各型的平均存活期為4個(gè)月。
其他因素
- 肝硬化：伴有肝硬化的患者，預(yù)后更差。
- AFP：患者體內(nèi)含量越高，預(yù)后較差。
- 病毒血癥及有c-myc擴(kuò)增者：預(yù)后較差。
日常
肝功能維護(hù)
積極治療肝臟疾病
HBV和HCV感染是我國肝癌的常見危險(xiǎn)因素，因此這些患者需要積極抗病毒治療。
- 對(duì)于乙肝患者，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療需要貫穿治療全過程。推薦選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋等。
控制肝硬化進(jìn)展
如果患者合并有肝硬化，需要注意控制肝硬化進(jìn)展。
- 抗纖維化治療：肝硬化雖不能逆轉(zhuǎn)，但病變?nèi)猿驶顒?dòng)者，宜用抗纖維化治療，對(duì)緩解或延緩病情的發(fā)展有益。
合理規(guī)范用藥
肝癌患者在自然病程中或治療過程中可能會(huì)伴隨肝功能異常，應(yīng)及時(shí)適當(dāng)?shù)厥褂镁哂锌寡住⒔得浮⒖寡趸⒔舛尽⒗懞透渭?xì)胞膜修復(fù)保護(hù)作用的保肝藥物。
- 這些藥物可以保護(hù)肝功能、提高治療安全性，降低并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。
- 在日常生活中要避免使用對(duì)肝功能造成損傷的藥物，若需使用，請(qǐng)?jiān)趯I(yè)藥師指導(dǎo)下使用。
- 建議謹(jǐn)慎使用保健品或偏方，以免誘發(fā)藥物性肝損害。
預(yù)防酒精肝、脂肪肝
- 戒酒：避免攝入任何形式的酒精類飲品，包括白酒、啤酒、紅酒等。
- 均衡飲食：一日三餐有規(guī)律，合理調(diào)配，營養(yǎng)均衡，攝入充足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。同時(shí)，還要做到不暴飲暴食，每一餐不可過飽。
- 適量運(yùn)動(dòng)：適量運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)抵抗力，增強(qiáng)抵抗力對(duì)脂肪肝的預(yù)防有著十分重要的作用。應(yīng)該選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，每天堅(jiān)持一定量的鍛煉，如慢跑、打羽毛球、游泳、跳健美操等等。
- 保持良好心態(tài)：在日常生活中，需要保持樂觀、積極的心態(tài)，不輕易生氣和憂郁，不輕易通宵熬夜。
康復(fù)管理
由于肝癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率較高，經(jīng)系統(tǒng)治療完全緩解后的肝癌患者，須接受密切觀察和隨診。
心態(tài)與情緒調(diào)整
- 良好的情緒和心態(tài)是藥物所不能替代的。
- 確診后患者可能會(huì)產(chǎn)生恐懼感，會(huì)害怕疼痛、被遺棄和死亡等。家人要注意傾聽患者的心聲，幫助提高患者的心理承受能力，緩解焦慮癥狀。
- 鼓勵(lì)患者家屬給予支持，讓患者以良好心態(tài)積極面對(duì)手術(shù)及其他治療。
- 在治療間期和治療結(jié)束后，建議家屬鼓勵(lì)患者做力所能及的工作與家務(wù)，重新融入社會(huì)角色。
合理膳食
非特殊患者的飲食
- 少食多餐，每頓少吃一點(diǎn)，每天多吃幾頓飯，可以一天吃4頓或6頓飯，有利于食物的消化。
- 飲食以清淡為主，避免辛辣刺激食物。避免食用油炸或脂肪含量過高的食物。
- 戒煙戒酒。
合并糖尿病患者的飲食
肝癌合并糖尿病的患者，在飲食上更要特殊注意。
- 以清淡、細(xì)軟的食物為主，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素。
- 要選擇清淡、低糖、低鈉的食物。
- 要控制血糖，同時(shí)也要防止低血糖的發(fā)生。
合并上消化道出血患者的飲食
肝癌合并上消化道出血的患者，應(yīng)該注意以下飲食管理：
- 要嚴(yán)格臥床休息，必要時(shí)禁食禁水。
- 出血停止后恢復(fù)期患者的飲食，應(yīng)該由流食逐步過渡到半流食、軟食。
- 避免進(jìn)食粗糙，過硬的食物，防止損傷曲張的血管造成出血。
肝性腦病患者的飲食
肝癌合并肝性腦病的患者，應(yīng)該注意以下飲食管理：
- 控制脂肪及蛋白質(zhì)的攝入，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)要減少體內(nèi)氨的產(chǎn)生，減輕肝昏迷的癥狀。
- 尚能進(jìn)食者，應(yīng)該多選用精細(xì)糧食和含纖維少的水果，以保證熱量充足。
運(yùn)動(dòng)的重要性
運(yùn)動(dòng)是肝癌患者治療和康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。
- 根據(jù)自己的身體狀況，量力而行，適度的低中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，可以幫助改善因?yàn)榘┌Y帶來的疲勞，減輕和化解因?yàn)榘┌Y治療帶來的副作用。
- 運(yùn)動(dòng)還可以幫助控制體重、調(diào)節(jié)情緒和減輕心理壓力。
運(yùn)動(dòng)的方式與強(qiáng)度
- 有肝硬化病史的患者，如果肝功能處于代償期，則完全可以從事低強(qiáng)度（如慢走、做家務(wù)）和中等強(qiáng)度（快走、打太極拳、瑜伽和跳廣場(chǎng)舞等）的運(yùn)動(dòng)。
- 如果肝功能處于失代償期，則應(yīng)該做低強(qiáng)度或以下的運(yùn)動(dòng)，配合臥床休息。
- 建議至少保持每周5天，每天至少30分鐘（可以用3個(gè)10分鐘來完成）。
- 力量訓(xùn)練以低中強(qiáng)度為主，每周2～3次，隔天進(jìn)行。
注意事項(xiàng)
- 安全第一：循序漸進(jìn)，量力而行，先慢慢增加訓(xùn)練時(shí)間，然后增加強(qiáng)度。
- 目標(biāo)合理：設(shè)定的目標(biāo)一定不要好高騖遠(yuǎn)，不切實(shí)際。
- 特殊處理：運(yùn)動(dòng)中如果出現(xiàn)頭暈、心悸、惡性、嘔吐、疼痛等癥狀，建議馬上減低運(yùn)動(dòng)量或停止，原地休息。如果癥狀沒有減輕，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。
- 貴在堅(jiān)持：通過家人的鼓勵(lì)和監(jiān)督，通過結(jié)伴鍛煉的互相鼓勵(lì)，以保證堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。
- 不要攀比：每個(gè)患者的身體狀況都不一樣，如果參加團(tuán)隊(duì)聯(lián)系，務(wù)必注意選擇和自己體能水平相近的團(tuán)隊(duì)，以免強(qiáng)度過大帶來的運(yùn)動(dòng)傷害。
褥瘡護(hù)理
- 部分肝癌患者長期臥床及營養(yǎng)不良，很容易發(fā)生褥瘡，對(duì)患者的生存質(zhì)量影響很大。
- 因此家屬應(yīng)該定時(shí)幫助患者翻身，減少組織受壓時(shí)間，保護(hù)股骨隆突和身體支撐處，避免摩擦和剪切力導(dǎo)致皮膚損傷。
疼痛護(hù)理
晚期癌癥患者，會(huì)由于疼痛而身心俱疲，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，因此，需要嚴(yán)格按照疼痛情況，使用鎮(zhèn)痛藥物，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。
- 常見的鎮(zhèn)痛藥包括口服藥物、透皮貼、皮下注射劑及靜脈注射劑等，考慮到使用的便利性，一般優(yōu)先使用口服藥物或透皮貼。
- 在使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，一定要遵照醫(yī)囑，切不可隨意加量，以免造成不必要的危險(xiǎn)。若出現(xiàn)嚴(yán)重的不適，建議及時(shí)就診。
- 除用藥之外，也可以給患者肢體按摩和撫觸，放松患者肌肉。
- 恰當(dāng)?shù)陌茨δ軌蚓徑馓弁锤校瑫r(shí)也可緩解患者疲勞，預(yù)防肌肉萎縮。
- 特別提醒：不建議按摩肝臟或腫瘤部位。
復(fù)查隨診
肝癌手術(shù)切除后、肝移植術(shù)后、消融術(shù)后及系統(tǒng)治療完全緩解后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是需要關(guān)注的問題，因此所有患者都需要接受密切觀察和隨診。
血清AFP等腫瘤標(biāo)志物
- 2年之內(nèi)每3～6個(gè)月檢測(cè)一次。
- 2年后，每6～12個(gè)月檢測(cè)一次。
乙肝和丙肝患者
需定期前往醫(yī)院，在肝臟專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行長期的抗病毒治療。
影像學(xué)檢查
- 多期、斷層掃描腹部和盆腔CT或MRI評(píng)估肝臟病灶，胸部CT視病情而定。
- 2年之內(nèi)，每3～6個(gè)月一次，以后每6～12個(gè)月一次。
預(yù)防
除了定期進(jìn)行篩查外，還需要注意以下方面的預(yù)防。
接種疫苗
抗病毒治療
- 減少相關(guān)肝損傷，從而阻止其進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌。
- 戒煙限酒：建議高危人群戒煙，并戒酒或減少飲酒。
健康飲食
- 注意減少食物儲(chǔ)存時(shí)間，加強(qiáng)食品的干燥。
- 避免廚房竹木餐具的霉變，減少黃曲霉毒素的產(chǎn)生及接觸。
- 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡量減少吸煙飲酒。
- 維持健康體重。
- 避免接觸致癌化學(xué)物質(zhì)。
早期篩查
盡早進(jìn)行篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。
- 肝癌高危人群更應(yīng)該注意早期篩查，一般建議每6個(gè)月進(jìn)行一次血清AFP、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）化驗(yàn)檢查，及肝臟B超檢查。
- ctDNA（循環(huán)腫瘤DNA）
- ctDNA是腫瘤釋放到外周血的DNA片段，能夠反映腫瘤的基因組信息，可用于早期診斷、監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、評(píng)估治療效果以及判斷患者預(yù)后等。
科學(xué)研究
2022年11月9日，據(jù)澎湃新聞報(bào)道，北大第一醫(yī)院腫瘤轉(zhuǎn)化研究中心張寧團(tuán)隊(duì)與北大生物醫(yī)學(xué)前沿創(chuàng)新中心（BIOPIC）張澤民團(tuán)隊(duì)、北大人民醫(yī)院肝膽外科朱繼業(yè)團(tuán)隊(duì)緊密合作，在《自然》雜志發(fā)表了題為“Liver tumor immune microenvironment subtypes and neutrophil heterogeneity”的研究論文。該論文首次報(bào)道了肝癌 “免疫微環(huán)境”的5種亞型并就其中一種類型深入研究，揭示出了部分中性粒細(xì)胞在癌癥免疫中的負(fù)面作用，為肝癌治療、乃至癌癥治療帶來新希望。
2022年12月20日，據(jù)西安新聞網(wǎng)消息，西北大學(xué)化學(xué)與材料科學(xué)學(xué)院教授樊海明課題組在肝特異性納米對(duì)比劑與磁共振肝膽成像研究方面取得重要進(jìn)展，這不僅為設(shè)計(jì)兼具高親和性與高特異性的納米對(duì)比劑提供了新策略，而且為肝癌早期發(fā)現(xiàn)提供了新的影像診斷工具。
2022年12月28日，據(jù)智通財(cái)經(jīng)APP消息，制藥巨頭阿斯利康開發(fā)的抗PD-L1療法Imfinzi(durvalumab)和抗CTLA-4療法Imjudo(tremelimumab)在日本獲得批準(zhǔn)，用于治療晚期肝癌、膽道癌和肺癌三種癌癥類型。
參考資料
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呵護(hù)身體，保護(hù)小心肝2021-03-15T12:43:55+08:00[引用日期2022-05-26 11:00:03]
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波士頓科學(xué)與紐瑞特簽署戰(zhàn)略合作 本土化生產(chǎn)開新局2021-03-05T21:05:06+08:00[引用日期2022-05-26 11:00:37]
[3]
協(xié)和醫(yī)生告訴您如何遠(yuǎn)離肝癌2021-03-19T07:19:34+08:00[引用日期2022-05-26 18:56:42]
[4]
乙肝患者一定會(huì)得肝癌嗎？該如何預(yù)防？2021-10-19T20:38:23+08:00[引用日期2022-05-26 18:57:22]
[5]
長沙市中醫(yī)醫(yī)院：做好體檢預(yù)防 別讓“狡猾”的肝癌“作惡”2022-01-10T17:52:01+08:00[引用日期2022-05-26 18:58:09]
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作者
